...............................................................
(miejscowość, data)
........................................................................
(imię i nazwisko pracownika)
........................................................................
........................................................................
(adres zamieszkania)
............................................................................
............................................................................
............................................................................
(nazwa i adres pracodawcy)
Oświadczenie pracownika
o rozwiązaniu umowy o pracę bez wypowiedzenia (art. 55 § 11 Kodeksu pracy)
Niniejszym oświadczam, że z dniem ...................................................... rozwiązuję bez zachowania okresu wypowiedzenia umowę o pracę zawartą w dniu ...............................................
na ............................................................................................................................
(wpisać rodzaj umowy np. czas określony, czas nieokreślony)
Przyczyną rozwiązania umowy jest dopuszczenie się przez pracodawcę ciężkiego naruszenia podstawowych obowiązków wobec pracownika polegającego na ...................................................
............................................................................................................................................................
...........................................................................
(podpis pracownika)