...............................................................

(miejscowość, data)

........................................................................

(imię i nazwisko pracownika)

........................................................................

........................................................................

(adres zamieszkania)

............................................................................

............................................................................

............................................................................

(nazwa i adres pracodawcy)

Oświadczenie pracownika

o rozwiązaniu umowy o pracę bez wypowiedzenia (art. 55 § 1¹ Kodeksu pracy)

Niniejszym oświadczam, że z dniem ...................................................... rozwiązuję bez zachowania okresu wypowiedzenia umowę o pracę zawartą w dniu ...............................................

na ............................................................................................................................

(wpisać rodzaj umowy np. czas określony, czas nieokreślony)

Przyczyną rozwiązania umowy jest dopuszczenie się przez pracodawcę ciężkiego naruszenia podstawowych obowiązków wobec pracownika polegającego na ...................................................

............................................................................................................................................................

...........................................................................

(podpis pracownika)