1. Numer Identyfikacji Podatkowej podatnika

2. Numer Identyfikacji Podatkowej współmałżonka

3. Numer dokumentu

4. Status

WNIOSEK o wydanie zaświadczenia o dochodach, przychodach, obrotach i o formie opodatkowania prowadzonej działalności gospodarczej

0209-1

Podstawa prawna : Art. 306a, art. 306i ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa ( Dz. U. z 2005 r. Nr 8, poz.60 z późn. zm.)

A. ORGAN PODATKOWY

5. Naczelnik Urzędu Skarbowego, do którego adresowany jest wniosek NACZELNIK URZĘDU SKARBOWEGO W KŁODZKU

B. DANE PODATNIKA I WSPÓŁMAŁŻONKA

B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE

6. Nazwisko/Nazwa podatnika

7. Pierwsze imię/Nazwa skrócona

8. Data urodzenia

9. Nazwisko współmałżonka

10. Pierwsze imię

11. Data urodzenia

B.2. ADRES ZAMIESZKANIA / SIEDZIBY

12. Kraj

13. Województwo

14. Powiat

15. Gmina

16. Ulica

17. Nr domu

18. Nr lokalu

19. Miejscowość

20. Kod pocztowy

21. Poczta

C. WNIOSEK

22. Treść Zwracam się z prośbą o wydanie zaświadczenia:* o dochodach o przychodach o obrotach o formie opodatkowania za okres………………………………………………………………………………………………………………… zaświadczenie jest niezbędne do ( przedstawienie celu) …………………………………………………………………………………………………................................... …………………………………………………………………………………………………................................... …………………………………………………………………………………………………................................... *zaznaczyć właściwy kwadrat Kontakt US↔Podatnik: Adres e-mail .................................................................................

D. OŚWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością

23. Data .......................................

24. Podpis ..................................................................