Imię Nazwisko Gdańsk, dnia 07.07.2015

s. Imię i Imię z domu Nazwisko

ur. xx.yy.zzzz r w Miejscowosc

PESEL: zzyyxx12345

zam. 11-123, Miasto ul. Ulica xx

tel. [phone]

Pan

Komendant Wojewódzki Policji

w Gdańsku

WNIOSEK

o dopuszczenie do posiadania broni

Niniejszym wnoszę o dopuszczenie mnie do posiadania broni palnej sportowej podczas uczestnictwa, organizacji oraz przeprowadzania strzeleckich zawodów sportowych.

Uzasadnienie

Dopuszczenie do posiadania broni palnej sportowej jest mi niezbędne, gdyż chcę korzystać z broni klubowej podczas uczestnictwa, organizacji oraz przeprowadzania strzeleckich zawodów sportowych.

Nadmieniam, że spełniam wszystkie ustawowe kryteria określone w art. 30 ustawy o broni i amunicji do otrzymania wnioskowanego uprawnienia bez konieczności bycia zatrudnionym w klubie i zdawania egzaminu, gdyż:

1. nie zachodzą po mojej stronie negatywne przesłanki, o których mowa w art. 15 ust. 1 - 5,

2. posiadam licencję zawodnika wydaną przez Polski Związek Strzelectwa Sportowego w dniu xx.yy.zzzzr. numer tu-wpisz-nr-licencji,

3. zdałem egzamin w zakresie broni sportowej określony w art. 16 ust. 1 na podstawie odrębnych przepisów i na dowód tego posiadam patent strzelecki wydany przez PZSS z dnia xx.yy.zzzzr. numer tu-wpisz-nr-patentu w zakresie: pistolet, karabin, strzelba gładkolufowa

Mając powyższe na uwadze wnoszę jak na wstępie.

W przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku rezygnuję z przysługującego mi prawa do zapoznania się z aktami sprawy.

………………………………………………………

(podpis)

Załączniki:

1. dowód wniesienia opłaty skarbowej 10 zł za wydanie pozwolenia na broń,

2. potwierdzona notarialnie kserokopia orzeczenia lekarskiego nr-orzeczenia z dnia xx.yy.zzzz.,

3. potwierdzona notarialnie kserokopia orzeczenia psychologicznego nr-orzeczenia z dnia xx.yy.zzzz.,

4. potwierdzona notarialnie kopia dowodu osobistego zawierających dane osobowe oraz adres.

5. potwierdzona notarialnie kserokopia zaświadczenie o moim członkostwie w Klubie Strzeleckim "GROT" w Pucku z xx.yy.zzzz.

6. potwierdzona notarialnie kserokopia patentu strzeleckiego PZSS Nr tu-wpisz-nr-patentu z dnia xx.yy.zzzzr ,

7. potwierdzona notarialnie kserokopia licencji PZSS tu-wpisz-nr-licencji z dnia xx.yy.zzzzr.

8. potwierdzona notarialnie kserokopia Informacji z Krajowego Rejestru Karnego z dnia xx.yy.zzzz

9. Dwie fotografie bez nakrycia głowy o wymiarach 3x4 cm

---