1. Numer Identyfikacji Podatkowej podatnika

2. Numer dokumentu

3. Status

OŚWIADCZENIE O WYBORZE zryczałtowanej FORMY OPODATKOWANIA

0209-21

Podstawa prawna : Art. 9 ustawy z dnia 20 listopada1998r. o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne (Dz.U.Nr 144, poz.930 ze zm.) Dotyczy osób uzyskujących przychody z tytułu najmu/podnajmu/dzierżawy/poddzierżawy/innych umów o podobnym charakterze

A. ORGAN PODATKOWY

5. Naczelnik Urzędu Skarbowego, do którego adresowane jest oświadczenie NACZELNIK URZĘDU SKARBOWEGO W KŁODZKU

B. DANE PODATNIKA

B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE

6. Nazwisko

7. Pierwsze imię

B.2. ADRES ZAMIESZKANIA

8. Adres

B.3. POPRZEDNI URZĄD SKARBOWY

9. Nazwa

10. Do dnia

C. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTU NAJMU/PODNAJMU/DZIERŻAWY /PODZIERŻAWY/INNYCH UMÓW O PODOBNYM CHARAKTERZE

C.1. POSIADANY TYTUŁ PRAWNY

11. Własność/wieczyste użytkowanie/najem/dzierżawa/inne

12. posiadany udział ..................%

C.2. RODZAJ PRZEDMIOTU NAJMU/PODNAJMU/DZIERŻAWY/PODZIERŻAWY/INNYCH UMÓW O PODOBNYM CHARAKTERZE

13.

14. Data uzyskania pierwszego przychodu z najmu …………………………………………

C.3. MIEJSCE POŁOŻENIA - dotyczy nieruchomości

15.

16.

D. OŚWIADCZENIE - zaznaczyć odpowiedni kwadrat

17. Treść Oświadczam, że: Będę prowadził/a ewidencje przychodów opodatkowanych zryczałtowanym podatkiem dochodowym Nie będę prowadził/a ewidencji przychodów opodatkowanych zryczałtowanym podatkiem dochodowym, gdyż wysokość przychodu wynika z umowy zawartej w formie pisemnej Kontakt US↔Podatnik: Adres e-mail ................................................................................. , tel. .....................................

E. OŚWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością

18. Data ...................................................

30. Podpis ..........................................................................................

NA ROK podatkowy

4. Rok

---