ZAKAŻENIA SZPITALNE W ODDZIALE INTENSYWNEJ TERAPII

W latach 1950-1960 przez szpitale na całym świecie przetoczyły się epidemie zakażeń szpitalnych, których etiologiczną przyczyną był Staphylococcus aureus. Zauważono skutki epidemii w odniesieniu do chorych, jak i skutki finansowe leczenia powikłań septycznych. Pojawiła się potrzeba opracowania nowoczesnych programów kontroli i nadzoru nad zakażeniami szpitalnymi.

ZAKAŻENIA SZPITALNE - są to miejscowe lub ogólne niekorzystne reakcje na obecność czynnika zakaźnego lub jego toksyny, które rozwinęły się w czasie hospitalizacji, a w chwili przyjęcia do szpitala nie pozostawały w okresie inkubacji.

Na drodze konwencji (NNIS) przyjęto, że jako zakażenia szpitalne przyjmowane są te, które rozwinęły się po upływie 48 godzin od przyjęcia do szpitala.

Za zakażenia szpitalne uznaje się również te, które rozwinęły się w formie objawowej po wypisaniu ze szpitala o ile sam moment zakażenia nastąpił w szpitalu, a także zakażenia noworodków nabyte w czasie porodu dokonanego w szpitalu.

Zakażeniami szpitalnymi nie są powikłania i pogorszenia zakażeń, które były obecne
w chwili przyjęcia do szpitala ani zakażenia nabyte w czasie ciąży na drodze przez łożyskowej (cytomegalovirus, wirus opryszczki prostej, różyczka, toksoplazmoza).

Aktualna definicja - zakażeń nabytych w szpitalu ( Hospital Acquired Infection - HAI)

Każde zakażenie, które nie występowało w formie jawnej, bądź w okresie inkubacji, w czasie przyjęcia chorego do szpitala.

PRZYCZYNY POWSTAWANIA ZAKAŻEŃ SZPITALNYCH:

CZYNNIKI ZALEŻNE OD STANU PACJENTA: Pacjent może mieć obniżona odporność z powodu chorób lub czynników jatrogennych, co zwiększa jego wrażliwość na czynniki zakaźne o dużej wirulencji, ale również może czynić go podatnym na zakażenia oportunistyczne.

ŚRODOWISKO: Środowisko szpitalne sprzyja przenoszeniu się czynników zakaźnych również może czynić go podatnym na zakażenia oportunistyczne.

TECHNIKI LECZNICZE: Wytwarzanie się szczepów opornych na antybiotyki, stosowanie cewników moczowych i naczyniowych, urządzenia do wspomaganego oddychania, implantowane elektrody i urządzenia do wziernikowania stwarzają nowe drogi wprowadzenia zakażeń.

CZYNNIK LUDZKI: Nie przestrzeganie mycia rak przez personel, niewłaściwe lub niewłaściwie stosowane techniki sterylizacyjne, niedokładne, lub niewłaściwe mycie i odkażanie sprzętów i pomieszczeń stanowi jedną z najczęstszych przyczyn zakażeń.

SZERZENIE SIĘ ZAKAŻEŃ :

1. czynnik chorobotwórczy - drobnoustroje

2. osoba wrażliwa na zakażenie

3. drogi przenoszenia zakażeń

DROGI PRZENOSZENIA ZAKAŻEŃ:

1. kontaktowa ( ręce) kontakt bezpośredni i pośredni

2. powietrzno-kropelkowa (kropelkowa), (duże jądra kropelkowe > 5 mikronów

3. powietrzno-pyłowa (powietrzna ) małe jądra kropelkowe < 5 mikronów.

4. pokarmowa

ZAKAZENIA SZPITALNE W 0IT

European Prevalance of Infection in Intensive Care EPIC ( 28.04- 29.04. 1992)

11 krajów, 1417 OIT, 10038 chorych

Częstość występowania zakażeń - 44,8%:

• 20,5% zakażenia nabyte w OIT

• 9,7% zakażenia nabyte w szpitalu

• 13,7% miało zakażenia pochodzenia środowiskowego

EPIC miejsce zakażeń:

• zapalenia płuc 46,%

• dolne drogi oddechowe 17,8%

• drogi moczowe 17,9%

• krew 12,0%

• rany operacyjne 6,9%

Izolowane drobnoustroje: Enterobacteriace -34,4%, Staph. Aureus - 30,1%, Pseudomonas aer. - 28,7%, Staph. Coagulase-neg. - 19,1%, grzyby - 17,1%.

W Polsce

1. Badania J. Suchorzewska (13.09.-31.10. 2000r.) - 13 OIT, 434 chorych:

• 22,5% objawy zakażenia przy przyjściu,

• 40 % nabyło zakażenia w oddziale IT w tym:

• zapalenia płuc 11,4%

• zakażenia dolnych dróg oddechowych 29%

• zakażenia dróg moczowych 13,3%

• zakażenia krwi 11,4%

• zakażenia rany operacyjnej

Drobnoustroje; Staph. aureus -33,7%, Acinetobacter -27,1%, Pseudomonas 24,1%.

2. Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii we Wrocławiu porównanie częstości zakażeń:

	1995	2000
Zakażenia szpitalne	21%	24%
Zakażenia oddziałowe	36%	24%
Zakażenia układu oddechowego	38%	37%
Zakażenia dróg moczowych	18%	17%
Zakażenia krwi	19%	29%
Zakażenia ran operacyjnych	4%	11%

Podsumowanie - epidemiologia zakażenia w OIT:

• choć łóżka OIT stanowią 5% łóżek szpitala to zakażenia nabyte w tym oddziale stanowią ponad 20% zakażeń szpitalnych

• miejsce występowania 1-układ oddechowy, 2-drpogi moczowe, 3- krew.

• czynniki wywołujące narastanie częstości zakażeń G+ w stosunku do G-, stają się coraz bardziej antybiotykooporne.

PODZIAŁ KLINICZNY ZAKAŻEŃ wg Center for Desease Control and Prevention (CDC):

Szpitalne zapalenie płuc PNEUMO, kryteria rozpoznania wg CDC:

1. pierwsze objawy nie wcześniej niż po 48 godz.

2. obecność objawów przedmiotowych ( rzężenia i stłumienie wypuku) lub radiologiczne ( nacieki zapalne)

3. wystąpienie co najmniej jednego z kryteriów dodatkowych:( ropna plwocina, izolacja patogenu z krwi lub płuc za pomocą metod inwazyjnych, izolacja wirusa z wydzieliny ukł. oddechowego, cechy zapalenia płuc).

Zakażenia układu moczowego ZUM:

1. objawy zakażenia dróg moczowych

2. bezobjawowa bekteriuria

3. inne zakażenia układu moczowego

Pierwotne zakażenie krwi (ZUK):

1. laboratoryjnie potwierdzona bakteriemia

2. klinicznie rozpoznana posocznica

Zakażenia miejsca operowanego ZMO:

1. powierzchowne zakażenia miejsca naciecia

2. głębokie zakażenia rany chirurgicznej

3. zakażenia narządów lub jam ciała

ZAPOBIEGANIE I ZWALCZANIE ZAKAŻEŃ SZPITALNYCH

Dekontaminacja - proces służący do usunięcia lub zabicia drobnoustrojów, obejmuje oczyszczanie, dezynfekcję i sterylizację.

Oczyszczanie, higiena to proces prowadzący do usunięccia obcych materiałów, zanieczyszczeń z oczyszczanego miejsca.

Dezynfekcja - proces niszczenia drobnoustrojów chorobotwórczych , lecz nie zawsze przetrwalników bakteryjnych w środowisku, najczęściej za pomocą metod fizycznych lub chemicznych, do poziomu który nie zagraża zdrowiu ludzi.

Dezynfekcja wysokiego stopnia, to proces prowadzący do zabicia nie tylko form wegetatywnych drobnoustrojów ale także pradków gruźlicy i enterowirusów.

Sterylizacja to proces prowadzący do zniszczenia wszystkich drobnoustrojów oraz ich form przetrwalnikowych (zarodniki).

Sanityzacja - to mechaniczne usuwanie drobnoustrojów ze środowiska.

MONITOROWANIE ZAKAŻEŃ I ANALIZA EPIDEMILOGICZNA

Ustawa o chorobach zakaźnych i zakażeniach z dnia 06.09.2001 (Dz.U. nr. 126 poz.1384)

• Rozporządzenie w sprawie zgłaszanie chorób zakaźnych i zakażeń

• Rozporządzenie w sprawie kwalifikacji członków zespołów ds.. zakażeń szpitalnych

• Rejestracja i raporty zakażeń szpitalnych

• Rozporządzenie w sprawie zgłaszania czynników biologicznych.

Ustawa o zawodach pielęgniarki i położnej ( Dz.U. nr. 91, poz. 410 z dnia 30.07.1996):

„ pielęgniarka, położna wykonuje zawód zgodnie z aktualną wiedzą medyczną, dostępnymi jej metodami i środkami, zgodnie z zasadami etyki zawodowej oraz ze szczególną starannością”

Nadzór nad zakażeniami szpitalnymi (Narodowy System Nadzoru Zakażeń Szpitalnych -.NNIS)

Nadzór to

„ systematyczna, efektywna, ciągła obserwacja zarówno pojawienia się choroby i jej rozprzestrzeniania się jak i okoliczności oraz warunków mogących powodować zwiększenie lub zmniejszenie częstości występowania tej choroby”

TEMAT: Pielęgnowanie chorego nieprzytomnego

Pojęcie „świadomość” jest definiowane na wiele sposobów, co sugeruje, że ustalenie jednej definicji stwarza pewne trudności. A. Prusiński określa świadomość jako zdolność do przeżywania procesów psychicznych. Inna definicja mówi, iż jest to możliwość spostrzegania siebie samego i wszystkiego, co dzieje się wokoło. Tak, więc zachowania świadomość pozwala na percepcję bodźców ze środowiska zewnętrznego.

Użyteczną skalą oceny świadomości jest Glasgow Coma Scale (GCS). Skala ta pozwala ocenić najlepszą reakcję słowną, motoryczną oraz otwierania oczu. Inną również przydatną jest skala AVPU, kolejne litery oznaczają:

A - alert - czuwa (15 w GCS)

V- voice- odpowiedź na głos (15 w GCS)

P - pain - odpowiedź na ból (7-8 punkty w GCS)

U - unresponsive - brak reakcji (3-4 punkty w GCS)

Wsparcie żywieniowe

1. Zapotrzebowanie na składniki odżywcze

• Zapotrzebowanie na białko średnio podaje się około 150 kcal/1g azotu.

• Zapotrzebowanie na glukozę wynosi od 25-35 kcal/kg mc/ dobę.

• Tłuszcze stanowią główne źródło energii i niezbędnych kwasów tłuszczowych.

• Zapotrzebowania na wodę zwiększa się w przypadku: zakażenia, gorączki, wysokiej temperatury otoczenia, wymiotów, biegunki i przetok.

• Uzupełnienie elektrolitów przy ocenie ich stężenia w surowicy i wydalania z moczem oraz znanego zapotrzebowania.

• Witaminy działają jako koenzymy i biorą udział w regulacji metabolizmu białek, tłuszczów i węglowodanów.

2. Metody leczenia żywieniowego:

• Żywienie enteralne: zgłębnik założony do żołądka, gastrostomia, lub jejunostomia.

• Żywienie pozajelitowe; przez żyły obwodowe i/lub żywienie drogą żyły centralnej.

Zaburzenia wynikające z unieruchomienia

• zmniejszenie ilości krwi krążącej i pojemności wyrzutowej serca,

• zwiększenie ryzyka powstania zakrzepów,

• zmniejszenie objętości płuc i pojemność życiowej

• zwolnienie pasażu jelitowego i zaparcia.

• zaburzenia elektrolitowe, zmniejszenie liczby erytrocytów i leukocytów,

• osłabienie siły mięśniowej i stopniowy zanik mięśni,

• skłonność do powstania przykurczów i zniekształceń.

• zmniejszenie diurezy, zastój moczu w pęcherzu sprzyja rozwojowi infekcji dróg moczowych i powstaniu kamieni moczowych,

• skóra jest podatna na odparzenia i odleżyny.

Przykłady diagnoz pielęgniarskich i planowanych interwencji
u chorych nieprzytomnych

Diagnoza I - Upośledzenie drożności dróg oddechowych u chorego oddychającego spontanicznie.

Planowane interwencji pielęgniarskie:

1. Ocena ilości oddechów, głębokości, rytmu oddechowego, występowanie oddechu patologicznego (np. Kussmaula, Cheyne-Stokes'a); udziału dodatkowych mięśni oddechowych, wysiłek oddechowy pacjenta, niepokój, lęk, pobudzenie psychoruchowe.

2. Charakter kaszlu; nieefektywny, produktywny, bolesny.

3. Poziom tlenoterapii, czas stosowania tlenoterapii, techniki.

4. Objawy toksycznego działania tlenu: ból za mostkiem, nasilony kaszel, przyśpieszenie oddechu, obniżone PaCO₂ nie spowodowane zmianą stężenia tlenu w mieszance oddechowej, spadek podatności i pojemności życiowej płuc.

5. Nie zależnie od sposobu oddychania ocenić należy: charakter wydzieliny z dróg oddechowych: kolor, konsystencja, ilość, zapach;

6. Bezpieczne ułożenie chorego (przy braku przeciwwskazań i samodzielnym oddechu pozycja boczna ustalona).

7. Odsysanie wydzieliny z jamy ustnej, przewodów nosowych.

8. Przygotowanie chorego i sprzętu do udrożnienia dróg oddechowych - intubacja dotchawicza. Dokumentacja udrożnienia dróg oddechowych.

Diagnoza II - Ryzyko nieskutecznego oczyszczania dróg oddechowych.
Planowane interwencje pielęgniarskie:

1. Analiza potencjalnych przyczyn zalegania wydzieliny w drogach oddechowych i ich eliminacja w miarę możliwości.

2. Osłuchiwanie płuc w celu oceny zalegania wydzieliny w drzewie tchawiczo-oskrzelowym zgodnie z ustalonym planem działania.

3. Obserwowanie w kierunku wystąpienia wczesnych objawów niedrożności dróg oddechowych (pobudzenie, Sa0₂<90%)

4. Oczyszczanie jamy ustnej, przewodów nosowych i drzewa tchawiczo-oskrzelowego u pacjentów ze sztuczną drogą oddechowa wg przyjętej procedury w razie potrzeby.

5. Utrzymanie właściwej temperatury powietrza i wilgotności gazów oddechowych.

Diagnoza III - Ryzyko nieefektywnej termoregulacji z powodu zaburzeń ośrodka termoregulacji lub infekcji.

Planowane interwencje pielęgniarskie:

1. Ciągłe monitorowanie temperatury powierzchownej i centralnej.

2. Zastosowanie chłodzenia fizycznego.

3. Podawanie antypiretyków na zlecenie lekarza.

4. Pobranie krwi na posiew próba ustalenia etiologii gorączki.

5. Prowadzenie bilansu wodnego z uwzględnieniem strat wody z powodu wysokiej temperatury i potów.

Diagnoza IV - Dysfunkcja mięśni i stawów spowodowana brakiem ruchu.

Planowane interwencje pielęgniarski:

1. Ocena układu kostno stawowego, zakresu ruchów w stawach, zniekształceń, napięcia mięśniowego, przykurczów.

2. Kompleksowe postępowanie usprawniające z zachowaniem dostosowanego do stanu pacjenta dawkowania ruchu i uwzględnieniem przeciwwskazań.

3. Częste zmiany ułożenia ciała zapewnieniem fizjologicznego ustawianie kończyn w spoczynku.

Diagnoza V- Ryzyko rozwoju odleżyn.

Interwencje pielęgniarski:

1. Oglądanie skóry i błon śluzowych: zabarwienie, temperatura, napięcie wilgotność, występowanie zmian patologicznych.

2. Codzienna ocena ryzyka rozwoju odleżyn, stanu skóry, a zwłaszcza miejsc położonych nad wyniosłościami kostnymi.

3. Zastosowanie sprzętu redukującego ucisk.

4. Redukowanie ucisku, unikanie tarcia.

5. Ustalenie harmonogramu częstotliwości zmian i pozycji ułożenia chorego z uwzględnieniem przeciwwskazań.

6. Higiena ciała i pielęgnacja skóry, zabezpieczenie przez wilgocią, wydzielinami i wydalinami oraz delikatne aplikowanie preparatów ochronnych na skórę.

7. U chorych z zaburzeniami zwieraczy stosowanie drenażu pęcherza moczowego oraz osłanianie miejsc narażonych na działanie moczu i kału.

Źródła uzupełniające:

1. Kózka M.: (red.) Stany zagrożenia życia. Wybrane standardy opieki i procedury postępowania pielęgniarskiego. Kraków 2001.

2. Książkiewicz B.: Badania kliniczne metoda ilościową (klinimetryczne). W : Podstawy kliniczne neurologii (red. R. Mazur, W. Kozubski, A. Prusiński) PZWL, Warszawa 1999.

3. Prusiński A. Neurologia praktyczna. PZWL, Warszawa 2001.

4. Szulc R. (red.) Usprawnianie lecznicze krytycznie chorych, Urban & Partner, Wrocław 2001.

8

---