ZMIANY ZWYRODNIENIOWO - ZNIEKSZTAŁCAJĄCE STAWÓW( arthrosis deformans, osteoarthrosis)
- zespół chorobowy polegający na przedwczesnym zużyciu i zwyrodnieniu tkanek tworzących staw. Mają charakter powolny, lecz stalepostępujący. Prowadzą do:
ograniczenia zakresu ruchów w stawach
bólów
wychudzenia mięśni
przykurczów i usztywnień
zmiany zwyrodnieniowo- zniekształcające samoistne( arthrosis deformans idiopathica), w których bliższe określenie czynnika wywołującego jest niemożliwe. Mogą być uwarunkowane konstytucjonalnie, gdyż stwierdza się je u ludzi( zwłaszcza otyłych) bez względu na wykonywany zawód i ciężkość pracy- w tym przypadku czynnikiem wywołującym mogą być zaburzenia hormonalne lub przemiany materii. Istnieją także teorie o przebiegających bezobjawowo łagodnych zakażeniach swoistych stawu, wielokrotnie powtarzanych mikrourazach; a także wrodzonej niedomodze chrząstki stawowej lub zmianach w składzie płynu stawowego, który ożywia chrząstkę.
zmiany zwyrodnieniowo- zniekształcające wtórne( arthrosis deformans secundaria) uwarunkowane uprzednio przebytą chorobą stawu. Przyczyny:
urazy( powtarzające się skręcenia stawu, jednorazowy większy uraz lub wielokrotne małe urazy, złamania śródstawowe lub przystawowe, złamania odległe- wygojone w wadliwym ustawieniu i zaburzające statykę i czynność stawu, ciała obce, operacje)
nieswoiste i swoiste zapalenia stawu lub jego okolicy( ropne, gruźlicze, reumatyczne)
choroby nasad kości długich( jałowe martwice, młodzieńcze złuszczenie głowy kości udowej, zaburzenia wzrostowo- rozwojowe)
wrodzone niedorozwoje stawu( dysplazja)
zmiany stawowe wywołane chorobą ośrodkowego układu nerwowego( jamistość rdzenia, kiła, mózgowe porażenie dziecięce, porażenia połowiczne)
zmiany nowotworowe w stawie i jego okolicy
Patologia:
obrzęk i wzmożenie unaczynienia błony maziowej oraz torebki stawowej, która z wolna ulega przerostowi, pogrubieniu i zbliznowaceniu
zmiany chemiczne w płynie stawowym, a chrząstka stawowa staje się cieńsza, mniej elastyczna, ulega zeszkliwieniu, traci bladoniebieski kolor i przybiera lekko żółtawe zabarwienie i matowieje. W niektórych miejscach rozpada się na cienkie słupki ustawione prostopadle do powierzchni stawowej( spluszowacenie chrząstki)
chrząstka stawowa powoli zanika i odsłania nie chronioną niczym powierzchnię stawową kości, która styka się z obnażoną kością przeciwległej powierzchni stawowej- w chrząstce powstają ubytki: owrzodzenia wypełnione częściowo ziarniną
na granicy błony maziowej i chrząstki stawowej powstają wyrośla chrzęstne, które następnie kostnieją
podchrzęstna płytka stawu grubieje i staje się nierówna; pogrubieniu ulegają także beleczki kostne istoty gąbczastej, znajdujące się pod istotą korową
nie chroniona płaszczem chrzęstnym tkanka kostna nie wytrzymuje ucisku i ulega degeneracji i obumieraniu
w miejscu największego obciążenia dochodzi do wytworzenia się geod- torbielowatych ubytków kostnych wypełnionych bezpostaciową masą galaretowatą
błona maziowa wokół powierzchni stawowych i w sąsiadujących z nimi zachyłkach ulega przerostowi kosmkowemu( długie, nitkowate twory utworzone z błony maziowej i tkanki pomaziówkowej), a następnie może ulec zbliznowaceniu, przemianie w tkankę chrzęstną, a czasami skostnieniu
w jamie stawowej lub jej okolicy tworzą się ciała wolne, półwolne, chrzęstne lub chrzęstno- kostne
Objawy kliniczne:
- uczucie sztywności stawów zwłaszcza po długim odpoczynku
- ograniczenia ruchomości stawów
- osłabienie kończyny, uczucie zmęczenia
- ból początkowo wysiłkowy, a następnie spoczynkowy
- trzaski podczas ruchów stawów
- pogrubienie i zniekształcenie obrysów stawu
- od czasu do czasu zaostrzenia z zapalnym wysiękiem, obrzękiem, wzmożeniem ocieplenia skóry, pogrubieniem błony maziowej, bolesnością uciskową, przykurczem i znacznym nieraz upośledzeniem czynności stawu
- niestabilność stawu w zmianach bardziej zaawansowanych
- utykanie i trudności w chodzeniu
Obraz radiologiczny:
- początkowo nieznaczne zwężenie szpary stawowej oraz sklerotyzacja kostnej powierzchni stawowej
- narastające dziobiaste wyrośla kostne na brzegach stawu
- obszar sklerotyzacji rozszerza się na istotę gąbczastą
- kondensacja tkanki kostnej, a także okrągławe, torbielowate ubytki cienia kostnego w miejscach największego ucisku
- złamania powierzchni stawowych
Leczenie:
Można jedynie zmniejszyć szybkość rozwoju zmian.
ogólne:
uregulowanie trybu życia
oszczędzanie chorych stawów
obniżenie masy ciała do stanu prawidłowego
ćwiczenia ogólnie usprawniające( głównie mięśni chorych stawów)
posługiwanie się w czasie chodu laską lub kulami łokciowymi
w okresach zaostrzeń farmakoterapia: salicylany i polopiryna, które uśmierzają dolegliwości bólowe i zmniejszają objawy zapalne
miejscowe:
fizykoterapia: zabiegi wywołujące miejscowe przekrwienie( nagrzewanie, masaże, kąpiele); w okresach zaostrzeń wilgotne okłady
farmakologia: wstrzykiwania leków przeciwbólowych i przeciwzapalnych
kinezyterapia: w okresie zaostrzeń kilkudniowe unieruchomienie kończyny; ćwiczenia wzmacniające osłabione mięśnie
Leczenie operacyjne:
- wykonuje się przy wadliwych ustawieniach osi długich kości, zagięciach i zniekształceniach, powodujących czynnościowe i statyczne zaburzenia kończyn i będących przyczyną przeciążeń ograniczonych odcinków stawowych:
1. osteotomie- poprawiające ustawienie kości i powierzchni stawowych
2. operacje wewnątrzstawowe usuwające miejscowe przyczyny uszkodzenia stawu( ciała wolne, uszkodzone łąkotki, patologie więzadeł)
3. endoprotezoplastyka- operacje wymieniające powierzchnie stawowe
4. usztywnienia stawu biodrowego- artrodeza
5. bardzo rzadko resekcje nasad
ZMIANY ZWYRODNIENIOWE STAWU BIODROWEGO( coxarthrosis)
zmiany zwyrodnieniowo- zniekształcające pierwotne( coxarthrosis idiopathica)
zmiany zwyrodnieniowo- zniekształcające wtórne( coxarthrosis secundaria) mogą być wywołane:
wrodzoną dysplazją stawu biodrowego, niedorozwojem dachu panewki, dysproporcją między wielkością głowy kości udowej i panewki, wzmożoną antetorsją i wzmożoną koślawością bliższego końca kości udowej, wrodzonym zwichnięciem lub biodrem szpotawym wrodzonym
zaburzeniami okresu wzrostowo- rozwojowego biodra( choroba Perthesa, młodzieńczym złuszczeniem głowy kości udowej)
zmianami urazowymi( dystorsje, zwichnięcia, złamania, zrośnięte w wadliwym ustawieniu złamania kości udowej)
uszkodzeniami stawu po przebytych sprawach zapalnych, ropnych, reumatycznych, gruźliczych
zaburzeniami przemiany materii
Objawy:
- ograniczenie rotacji wewnętrznej kończyny
- ograniczenie przeprostu, odwiedzenia i przywiedzenia
- ograniczenie zgięcia
- przykurcze zgięciowo- przywiedzeniowe
- osłabienie i niepewność kończyny, dolegliwości bólowe( zaczynające się często w kolanie)
- profilaktyka: polega na wczesnym wykryciu i doprowadzeniu do całkowitego wyleczenia wszystkich elementów dysplazji, prawidłowym i dokładnym nastawieniu i leczeniu złamań oraz zwichnięć kończyny dolnej, usunięciu zaburzeń statyki oraz odpowiednim zabezpieczeniu powierzchni stawowych przed deformacją w chorobie Perthesa oraz chorobach o zapalnej etiologii.
Leczenie zachowawcze:
- fizykoterapia: zabiegi przegrzewające
- kinezyterapia: zabiegi wzmacniające mięśnie wykonujące ruchy w stawie biodrowym; odciążenie stawu biodrowego
- farmakologia: środki przeciwbólowe i przeciwzapalne
Leczenie operacyjne:
- osteotomia międzykrętarzowa- poprawa funkcji i łagodzenie bólów
- potrójna osteotomia berneńska- kości biodrowej, kulszowej i łonowej
- przecięcie przyczepów przywodzicieli z nefrektomią n. zasłonowego i odcięciem krętarza większego- krótkotrwała poprawa
- artrodeza- usztywnienie stawu biodrowego w pozycji funkcjonalnej: lekkim zgięciu, odwiedzeniu i rotacji zewnętrznej
- endoprotezoplastyka: mogą powstać liczne powikłania:
śródoperacyjne:
- złamanie lub przebicie trzonu kości udowej przez trzpień endoprotezy
- złamanie panewki kostnej lub jej przebicie przy wykonywaniu otworów dla cementu w panewce
- uszkodzenie nerwów
- uszkodzenie dużych naczyń krwionośnych
wczesne pooperacyjne:
- infekcja
- zakrzepy i zatory
- zwichnięcia endoprotezy
późne:
- aseptyczne obluzowanie jednej lub obu części endoprotezy
- złamanie trzpienia
- późne infekcje
- skostnienia okołostawowe
- wędrowanie panewki w kierunku miednicy lub ku górze
- złamanie uda
WGŁĘBIENIE GŁOWY KOŚCI UDOWEJ W KIERUNKU MIEDNICY MNIEJSZEJ
( protrusio acetabuli intrapelvica)- nazywane także miednicą Otto'a. Choroba Otto- Chrobaka
- stopniowe zagłębianie się głowy kości udowej do wewnątrz miednicy
- scieńczenie i uwypuklenie się dna panewki do światła miednicy
- zbliżenie krętarza większego do panewki
- zachowana szczelina stawowa
- powierzchnia stawowa głowy kości udowej jest gładka, zachowuje swój kulisty kształt lub jest nieco owalna
- zmniejszenie kąta trzonowo- szyjkowego, skrócenie szyjki
Objawy:
- stopniowe ograniczenie ruchów w stawie( ruch zginania utrzymuje się najdłużej)
SAMOISTNA MARTWICA GŁOWY KOŚCI UDOWEJ( necrosis idiopathica capitis femoris)
Przyczyna:
zaburzenia ukrwienia, powodujące obumarcie tkanki kostnej głowy kości udowej
Obszar martwicy zbliżony jest kształtem do klina i nie obejmuje całej głowy kości udowej. Zmieniona część ulega z wolna oddzieleniu od tkanki kostnej żywej warstwą tkanki łącznej, która może częściowo ulec skostnieniu. Radiologicznie stwierdza się duży martwak, który ulega stopniowemu zapadaniu się, pojawiają się zmiany zwyrodnieniowe całego stawu.
Objawy:
narastające dolegliwości bólowe biodra, niekiedy uda i kolana
pojawia się utykanie
ograniczenie ruchów rotacyjnych, odwodzenia i przeprostu
przykurcz
Leczenie:
- w okresach początkowych: ochrona chorej kończyny przed obciążeniem zmniejsza dolegliwości bólowe
- operacyjne:
osteotomia podkrętarzowa- zmienia miejsce obciążenia głowy kości udowej
przeniesienie naczyń krwionośnych w okolicę podgłowową szyjki
artrodeza
w bardziej posuniętych stanach: endoprotezoplastyka
ZMIANY ZWYRODNIENIOWE STAWU KOLANOWEGO( gonarthrosis)
Przyczyny:
- statyczne odchylenia osi kończyn( koślawość lub szpotawość)
- wrodzone anomalie( tj. odchylenia od prawidłowego kształtu krzywizn stawowych kłykci udowych, niewłaściwy układ aparatu prostującego kolano)
- zmiany urazowe( uszkodzenia więzadeł, łąkotek, złamania) i zapalne( RZS, gruźlica)
Objawy:
- osłabienie i szybkie męczenie stawu
- postępujące ograniczenie ruchomości
- dolegliwości bólowe( najpierw wysiłkowe, potem statyczne)
- w okresie zaostrzeń objawy zapalenia stawu oraz płyn w jamie stawowej
- pogrubienie obrysów stawu kolanowego
- przykurcz zgięciowy stawu kolanowego
- zaznaczone wychudzenie mięśni uda( szczególnie mięśnia czworogłowego)
- pogrubienie rzepki i nieznaczne przemieszczenie jej ku górze
- ucieplenie kolana
- podczas ruchów wyczuwa się trzeszczenie spowodowane ocieraniem się o siebie nierównych powierzchni stawowych
- zgrubienie i stwardnienie torebki stawowej
- częste żylakowate zmiany kończyn
- zmiany w obrazie rtg:
zaostrzenie wyniosłości międzykłykciowej kości piszczelowej i pogrubienie rzepki
osteofity na brzegach rzepki i krawędziach stawowych kości piszczelowej oraz zwężenie szpary stawowej
w zaawansowanych stadiach znaczna sklerotyzacja podchrzęstnej tkanki kostnej, zmiany torbielowate tkanki kostnej, wolne ciała kostne( śródstawowe); wyraźne deformacje kostnych końców stawowych wraz z zagięciem osi kończyny
Leczenie zachowawcze:
- ma na celu:
zapobieganie przykurczom i zanikom mięśniowym
zwiększenie zakresu ruchów
- wzmocnienie mięśni kończyny( szczególnie m. czworogłowego)
- odciążenie kończyny przy użyciu laski lub kul
- w okresach zaostrzeń kilkudniowe unieruchomienie
- aparat ortopedyczny może zapewnić stabilizację i umożliwić chodzenie; stabilizatory zewnętrzne
- fizykoterapia:
magnetoterapia
ultradźwięki
- farmakoterapia:
leki przeciwbólowe i niesteroidowe leki przeciwzapalne
iniekcje dostawowe steroidów
Leczenie operacyjne:
- alloplastyka- dla pacjentów ze znacznymi zmianami zniekształcająco- zwyrodnieniowymi
- osteotomia podkolanowa( „+”)- wprowadzony jest klin, który doprowadza do korekcji w obrębie stawu
- osteotomia nadkolanowa( „-”)- usunięcie( wycięcie) klina w celu korekcji ustawienia w obrębie stawu
- artrodeza( usztywnienie)- przywraca funkcję podporową kończyny, gdy nie można wykonać żadnej z operacji lub trzeba usunąć protezę. Kończynę usztywnia się w pozycji funkcjonalnej- lekkie zgięcie.
- artroskopia- małoinwazyjne działanie w obrębie stawu
Endoprotezy:
grupa: endoprotezy typu „saneczkowego”; dwuczęściowa: część udowa jest metalowa, a część piszczelowa- plastikowa. Mogą być stosowane w obrębie zniszczonego przedziału stawu przyśrodkowego lub bocznego lub obu jednocześnie
grupa: endoprotezy kondylarne; trzyczęściowe: części udowa, piszczelowa i rzepkowa
Stosuje się je w stawie kolanowym z zachowanymi więzadłami pobocznymi; koślawość lub szpotawość nie powinny przekraczać 15°, a przykurcz zgięciowy nie powinien być większy niż 30°
grupa: endoprotezy typu zawiasowego; stosowane szczególnie w stawach pozbawionych stabilności na skutek dużych ubytków powierzchni stawowych lub zniszczenia aparatu więzadłowego. Część udowa i piszczelowa nie tworzą układu sztywnego, a jednocześnie przywracają stabilność. Pozwala ona na zginanie i prostowanie oraz niewielkie ruchy rotacyjne.
Powikłania po endoprotezie:
wczesne:
- złamanie lub przebicie trzonu kości udowej przez trzpień endoprotezy
- złamanie lub przebicie trzonu kości piszczelowej
- uszkodzenie nerwów
- uszkodzenie dużych naczyń krwionośnych
- infekcja
- zakrzepy i zatory
- zwichnięcie endoprotezy
późne:
- aseptyczne obluzowanie części endoprotezy
- złamanie trzpienia endoprotezy
- późne infekcje
- skostnienia okołostawowe
Postępowanie po implantacji endoprotezy:
- doba 0:
zakładana jest szyna CPM( do ruchu ciągłego biernego); daje ona możliwość ustawienia stopy pod kątem 90°do podudzia i wyprostu kończyny dolnej. Początkowo ustawienie jest w przeproście o 10° w stawie kolanowym, aby nie doszło do przykurczu zgięciowego
- doba 1:
przy obecnym znieczuleniu: ćwiczenia oddechowe, przeciwzakrzepowe, izometryczne w pozycji leżącej; uruchomiona szyna zgięcie w stawie kolanowym do 15°
po 24h: przechodzenie do siadu, półsiadu, początek ćwiczeń czynnych
- doba 2:
zakres zgięcia kończyny w szynie do 30°
ćwiczenia czynne zdrowych kończyn
- doba 3:
zakres zgięcia kończyny w szynie 45°
siad prosty na łóżku
Jeśli zakres zgięcia zbliża się do 90° podejmujemy próby pionizacji. Przy zakresie około 60° pacjent siada ze spuszczonymi kończynami dolnymi.
- doba 14:
chodzenie na dłuższym dystansie
chodzenie po schodach
wzmacnianie mięśnia czworogłowego
Obciążanie kończyny po endoprotezie wg Górnickiego:
- do 3. miesiąca poruszanie się o dwóch kulach 30% obciążania kończyny
- 3- 6 miesięcy- poruszanie się o jednej kuli 50% obciążania kończyny
- po 6. miesiącu- poruszanie się bez kul 100% obciążenia kończyny
W przypadku endoprotezy stawu kolanowego( i biodrowego) ostateczną decyzję co do możliwości obciążania kończyny podejmuje operator( lekarz wykonujący operację).
CHONDROMALACJA( chondromalatio)
- polega na zwyrodnieniu, rozpulchnieniu, spluszowaceniu( rozdzieleniu się na słupki) oraz wytworzeniu się szczelin i ubytków chrząstki stawowej rzepki.
Przyczyny:
- bezpośredni uraz- ocieranie się nierównych powierzchni stawowych rzepki o rowek międzykłykciowy kości udowej
- częste przemieszczanie się rzepki w jej nawykowym zwichnięciu lub drobnych podwichnięciach
- zmiany wrodzone w obrębie stawu
- zmniejszenie wartościowości chrząstki stawowej
Objawy:
- okresowe bóle przedniej części kolana
- nieznaczna sztywność
- okresowo niewielki wysięk i obrzęk stawu kolanowego
- wychudzenie mięśni uda
- tkliwość uciskowa przyśrodkowego brzegu i powierzchni stawowej rzepki
- podczas zginania i prostowania w stawie kolanowym wyczuwa się trzeszczenie
- bierne ruchy rzepki i ucisk na nią są bolesne
- ostry, piekący ból wywołany przez silne czynne napięcie mięśnia czworogłowego uda, poprzedzone ustabilizowaniem i przyparciem rzepki do kłykci kości udowej
- czasem ciała wolne, które powodują objawy blokowania, przeskakiwania i znacznego podrażnienia stawu kolanowego
- zmiany rtg:
w późniejszych stadiach: wyrośla kostne na brzegach rzepki
Leczenie zachowawcze:
- ochrona stawu kolanowego przed dalszymi urazami i nadmiernym obciążeniem
- zabezpieczenie stawu kolanowego tutorem lub łuską gipsową przez 2-3 tygodnie
- ćwiczenia wzmacniające mięśnie uda( szczególnie mięsień czworogłowy)
- diatermia, sollux, ultradźwięki
Leczenie operacyjne:
- wycięcie chorobowo zmienionej tkanki i wyrównanie brzegów ubytku
- ścięcie chrząstki stawowej z całej powierzchni
- ścięcie chrząstki stawowej wraz z leżącą pod nią podchrzęstną warstwą tkanki kostnej i pokryciu powierzchni resekcji błoną maziową, powięzią lub ścięgnem mięśnia czworogłowego uda
- patelektomia
ZMIANY ZWYRODNIENIOWE STAWU RZEPKOWO- UDOWEGO( arthrosis articulatio patello- femoralis)
Przyczyny:
- niezborność stawu kolanowego( koślawość lub szpotawość)
- asymetria działania mięśnia czworogłowego uda( przykurcz mięśnia obszernego bocznego)
- zmiany pourazowe( złamania, stłuczenia rzepki)
- zaburzenia rozwojowe rzepki i aparatu wyprostnego kolana
- uszkodzenia chrząstki stawowej w wyniku nadmiernego nacisku
- mniejsza odporność chrząstki w chorobach układowych, hormonalnych
- zejście procesów zapalnych stawu kolanowego
Objawy:
- bolesność w okolicy rzepki w czasie wykonywania ruchów w stawie kolanowym
- uczucie tarcia powierzchni stawowych
- bolesność w stawie rzepkowo- udowym po ucisku rzepki oraz napięciu mięśnia czworogłowego uda przy uciśniętej rzepce