Zaawansowane metody udrożnienia dróg oddechowych


Zalecane obecnie zaawansowane metody udrażniania dróg oddechowych i wentylacji przedstawia ryc. 1.



Rurki do intubacji gardła


Rurki te podnoszą nasadę języka, zabezpieczając przed przemieszczaniem się go ku tyłowi do tylnej ściany gardła u osób nieprzytomnych, leżących na wznak. Ważne jest dobranie odpowiedniego rozmiaru (co podano przy opisie każdej z rurek), aby spełniały swoją funkcję. Zaliczają się do nich:

-rurki ustno-gardłowe (Guedela),
- rurki ustno-gardłowe z mankietem uszczelniającym (COPA),
- rurki w kształcie litery S (Safara), które są odwrotnym połączeniem kołnierzami 2 rurek Guedela, używane są do sztucznego oddychania (ryc. 2.),

-rurki nosowo-gardłowe.


Rurki ustno-gardłowe
(Guedela) (ryc. 3.)
Jest to odpowiednio ukształtowana (dostosowana do krzywizn języka), sztywna, plastikowa rurka, wewnątrz której na całej długości znajduje się przewód. Umożliwia on m. in. pasaż powietrza, a także samoistny wypływ śliny. Równocześnie daje dostęp dla wprowadzenia tą drogą, do tylnej ściany gardła cewnika dla odsysania płynnej treści. Niektóre rurki ustno-gardłowe nie mają wewnątrz przewodu, ale specjalne zagłębienia biegnące wzdłuż rurki z obydwu stron. Pełnią one podobną funkcję do tej opisanej powyżej.

Należy pamiętać, że rurki ustno-gardłowe nie zabezpieczają przed aspiracją ciała obcego.

Dobór odpowiedniej rurki polega na porównaniu jej długości z odległością od siekaczy w linii środkowej ciała do kąta żuchwy pacjenta. Wielkości te powinny być równe. Rozmiary odpowiednie dla niemowląt i dzieci to: od 000, 00, 0 do 1, natomiast dla osób dorosłych używa się zwykle numerów 2 i 3, rzadziej 4.

Technika zakładania

Dorosły - po udrożnieniu dróg oddechowych rurkę wprowadza się w pozycji odwrotnej do ostatecznej, aż do poziomu podniebienia miękkiego, a następnie obraca o 180o i wprowadza głębiej pod język.

Dziecko - technika zakładania jest podobna do opisanej wyżej.

Niemowlę - po udrożnieniu dróg oddechowych i uniesieniu żuchwy należy ucisnąć język przy użyciu szpatułki lub łyżki laryngoskopu i wprowadzić rurkę ustno-gardłową w takiej pozycji, jak ostatecznie ma być umieszczona (bez rotacji).
Po założeniu rurki zawsze należy sprawdzić, czy nie ma przeszkody w przepływie powietrza, czasami konieczne jest uniesienie żuchwy.


Wskazania
Niedrożność dróg oddechowych, której przyczyną jest przesunięcie się języka na tylną ścianę gardła oraz brak odruchu językowo-gardłowego.
Służy do zabezpieczenia przed przygryzieniem (jeśli pacjent jest zaintubowany bądź ma założoną maskę krtaniową), a co za tym idzie - zaciśnięciem światła rurki intubacyjnej czy maski krtaniowej.


Przeciwwskazania:

-szczękościsk,

-ruszające się zęby,

-zachowany odruch językowo-gardłowy,

-krwawienie w dolnej części gardła,

-zagrażające niebezpieczeństwo regurgitacji lub wymiotów treścią żołądkową.


Powikłania:

-uszkodzenie warg, zębów i podniebienia,

-sprowokowanie odruchów wymiotnych (bez wymiotów), wymiotów lub kurczu krtani, jeżeli zachowane są odruchy.

Należy wówczas niezwłocznie usunąć rurkę ustno-gardłową.


Modyfikacje
Rurki ustno-gardłowe z mankietem uszczelniającym (rurki COPA) mogą być bardziej skuteczne, szczególnie jeśli chodzi o sztuczną wentylację, niż tradycyjne rurki ustno-gardłowe, jednak brak jest jeszcze ostatecznych danych (ryc. 4.).

Rurki nosowo-gardłowe (ryc. 5.)
Jest to odpowiednio wymodelowana rurka, wykonana z miękkiego plastiku ze znajdującym się na bliższym końcu kołnierzem (kryzą), który zapobiega całkowitemu przedostaniu się jej do nozdrza. Odpowiedni rozmiar dobiera się, porównując długość rurki z odległością od końca nosa do płatka ucha (po tej samej stronie) pacjenta. Wielkości te powinny być równe. Można także dobrać odpowiednią wielkość rurki poprzez porównanie jej średnicy z wielkością nozdrza pacjenta, powinno się bowiem rurkę wprowadzać do nozdrza bez żadnych oporów. Można również, dobierając wielkość rurki porównać ją ze średnicą piątego palca ręki pacjenta.
Jeśli nie dysponuje się odpowiednim dla pacjenta rozmiarem rurki nosowo-gardłowej, Europejska Rada ds. Resuscytacji zaleca wykonanie takiej rurki z rurki intubacyjnej należnego rozmiaru, poprzez skrócenie jej i założenie na bliższym końcu zabezpieczenia przed wpadnięciem do nozdrza, np. agrafki.


Technika zakładania
Posmarowaną żelem rurkę wprowadza się najpierw do prawego nozdrza, kierując jej koniec do tyłu i ku dołowi, przez cały czas wykonując ruchy obrotowe, aż jej bliższy koniec, tzn. kołnierz, osiągnie wejście do nozdrza. Umieszczenie rurki nosowo-gardłowej u niemowląt i dzieci może być trudne z powodu bardzo małych przewodów nosowych i wystającej tkanki adenoidu.


Wskazania
Niedrożność górnych dróg oddechowych, szczególnie u pacjentów ze szczękościskiem, drgawkami lub ruszającymi się zębami. Rurka ta jest często lepiej tolerowana niż rurka ustno-gardłowa.


Przeciwwskazania
Obustronna niedrożność lub zniekształcenie przewodów nosowych oraz zagrażające niebezpieczeństwo regurgitacji lub wymiotów treścią żołądkową. Do względnych przeciwwskazań należy podejrzenie złamania podstawy czaszki.


Powikłania:

-masywny krwotok z nosa,

-uszkodzenie błony śluzowej nosa, chrząstek albo kości,

-niezamierzone wprowadzenie rurki do jamy czaszki przez złamaną blaszkę sitowia (aby się przed tym zabezpieczyć, należy zawsze wprowadzać rurkę skierowaną do tyłu, a nie ku górze),

-wpadnięcie rurki do jamy nosowej, gdy jest zbyt mały kołnierz (aby uniknąć tej komplikacji, zakłada się na kołnierz agrafkę zabezpieczającą).


Ograniczenia
Trudność w założeniu lub krwotok z nosa. Rurka ta także nie zabezpiecza przed aspiracją ciała obcego.


Intubacja dotchawicza


Jest to metoda najbardziej polecana w postępowaniu resuscytacyjnym, ponieważ najskuteczniej zabezpiecza drożność dróg oddechowych (dzięki wypełnieniu mankietu uszczelniającego zabezpiecza także przed możliwością aspiracji do płuc). Ponadto umożliwia odessanie wydzieliny z drzewa tchawiczo-oskrzelowego i prowadzenie sztucznej wentylacji.
Aby wykonać intubację dotchawiczą, należy dysponować odpowiednim sprzętem:

-maską twarzową,

-workiem samorozprężalnym z rezerwuarem tlenu,

-tlenem (albo z butli, albo z ujęcia centralnego gazów),

-2 sprawnymi laryngoskopami oraz odpowiednich rozmiarów łyżkami: zakrzywioną i prostą,

-3 rurkami intubacyjnymi (u dorosłych z mankietem uszczelniającym): jedną należnego rozmiaru, pozostałymi o pół numeru większą i mniejszą,

-strzykawką do sprawdzenia mankietu uszczelniającego i jego późniejszego wypełnienia,

-prowadnicą,

-kleszczykami Magilla,

-żelem,

-stetoskopem,

-rurką ustno-gardłową,

-bandażem lub plastrem do umocowania rurki,

-ssakiem,

-laryngoskopem.


Laryngoskop
Laryngoskop to instrument, który umożliwia uwidocznienie wejścia do krtani w czasie wykonywania intubacji. Składa się z rękojeści oraz łyżki (łopatki). Rękojeść, za którą trzyma się laryngoskop (w lewej ręce), zawiera wewnątrz baterie, a łyżka na końcu dystalnym ma źródło światła. Połączenie łyżki z rękojeścią powoduje świecenie laryngoskopu (ryc. 6.).
Powszechnie stosowane są 2 rodzaje łyżek:

-zagięte - Macintosha (ryc. 7.),

-proste - Millera (ryc. 8.).

W zależności od wieku pacjenta i jego rozmiarów dobiera się odpowiednią wielkość łyżki (czyli jej długość).


Łyżki zagięte (Macintosha) mają następującą numerację:

-nr 1 - długości 9 cm - dla noworodków i małych dzieci,

-nr 2 - długości 10,8 cm - dla dzieci,

-nr 3 - długości 13 cm - dla przeciętnych dorosłych,

-nr 4 - długości 15,5 cm - dla dorosłych ponadwymiarowych.


Łyżki proste (Millera) mają następującą numerację:

-nr 0 - długości 7,5 cm - dla wcześniaków,

-nr 1 - długości 10,2 cm - dla małych dzieci,

-nr 2 - długości 15,5 cm - dla dzieci,

-nr 3 - długości 19,5 cm - dla dorosłych,

-nr 4 - długości 20,5 cm - specjalna łyżka dla dorosłych.

Na ogół stosuje się łyżki zagięte, natomiast w przypadkach, kiedy uwidocznienie wejścia do krtani jest trudne wskutek opadającej nagłośni (głównie u noworodków, niemowląt), stosuje się łyżkę prostą. Nieco inne jest też miejsce wprowadzenia każdej z łyżek w trakcie wykonywania intubacji, co zostanie omówione przy technice intubacji.


Rurki intubacyjne (dotchawicze)
Powszechnie stosowane rurki intubacyjne są najczęściej wykonane z polichlorku winylu, co powoduje, że są one dość miękkie i nie drażnią błony śluzowej tchawicy. Na przekroju poprzecznym rurka jest okrągła. Jej koniec proksymalny umożliwia wprowadzenie łącznika (o wymiarach standardowych) dla połączenia z workiem samorozprężalnym albo z innymi urządzeniami, przeznaczonymi do prowadzenia wentylacji (np. z respiratorami). Koniec dystalny jest nieco ścięty - skośnie. Wielkość rurek określana jest na podstawie ich średnicy wewnętrznej, podawanej w milimetrach. Rurki mniejszych rozmiarów (przeznaczone głównie dla niemowląt i dzieci) nie mają w odcinku dystalnym mankietu uszczelniającego (ryc. 9.).
Rurki większych rozmiarów przy końcu dystalnym mają mankiet uszczelniający, który wypełniany jest powietrzem za pomocą strzykawki, wprowadzanym przez balonik kontrolny, znajdujący się przy końcu proksymalnym (balonik kontrolny połączony jest z mankietem uszczelniającym przez przewód wtopiony w rurkę intubacyjną) (ryc. 10.).
Mankiet uszczelniający zapewnia uzyskanie szczelności między ścianą rurki intubacyjnej a ścianą tchawicy w trakcie prowadzenia wentylacji, a także uniemożliwia zaciekanie tą drogą treści żołądkowej, śliny, krwi oraz ciał obcych.
Nie należy nadmiernie wypełniać mankietu uszczelniającego, ale tylko do momentu, w którym nie stwierdza się już przecieku powietrza między ścianą tchawicy a rurką intubacyjną. Nadmierne wypełnienie mankietu uszczelniającego może prowadzić do niedokrwienia błony śluzowej tchawicy.

Mankiety uszczelniające dzieli się na:

-wysokociśnieniowe - wypełniane małą objętością, ale wewnątrz panuje wysokie ciśnienie,

-niskociśnieniowe - wypełniane dużą objętością, ale wewnątrz panuje niższe ciśnienie.
Oprócz typowych rurek intubacyjnych produkowane są takie, które w ściankach mają wbudowaną metalową spiralę - stąd nazywane są rurkami zbrojonymi (rurki Woodbridge'a). Rurki te zawsze zachowują swoje wewnętrzne światło, nawet przy ekstremalnych zagięciach i zawsze pozwalają na prowadzenie wentylacji. Stąd zalecane są do intubowania pacjentów, u których można przewidywać, że dojdzie do zagięcia rurki intubacyjnej (nietypowe ułożenie pacjenta), a także do zabiegów operacyjnych w obrębie głowy (ryc. 11.).

Rurka zbrojona jest na tyle prosta, że wprowadzenie jej do tchawicy bez użycia dodatkowego sprzętu nie jest możliwe. Stąd konieczność użycia prowadnicy, która po uprzednim nażelowaniu wprowadzana jest do rurki zbrojonej. Dzięki prowadnicy rurkę intubacyjną można odpowiednio wygiąć. Należy pamiętać, że w momencie wprowadzenia końca dystalnego rurki zbrojonej (wraz z prowadnicą) między struny głosowe, trzeba po prowadnicy wprowadzać rurkę głębiej i równocześnie stopniowo wycofywać prowadnicę.


Opis techniki intubacji

U dorosłych wykonanie intubacji zawsze poprzedza natlenienie pacjenta. Następnie w kolejności wykonuje się następujące czynności:

-staje się za głową pacjenta (lub klęka),

-układa się głowę pacjenta w tzw. pozycji węszenia, można w tym celu pod głowę położyć poduszkę, tak aby dolny odcinek kręgosłupa szyjnego był zgięty w stawie szczytowo-potylicznym, a to zapewnia, że jama ustna, gardło, krtań i tchawica ułożone są w tej samej linii,

-laryngoskop trzyma się w lewej ręce i wprowadza łyżkę laryngoskopu od strony prawego kąta jamy ustnej, w kierunku do tylnej ściany gardła, stopniowo kierując łyżkę do linii środkowej ciała, równocześnie przemieszczając język na stronę lewą,

-po wprowadzeniu łyżki laryngoskopu do tylnej ściany gardła należy odnaleźć nagłośnię - i jeśli używa się łyżkę zagiętą, to jej koniec należy wprowadzić do zachyłka, znajdującego się pomiędzy przednią powierzchnią nagłośni a podstawą języka,

-jeśli używa się łyżki prostej to jej koniec wprowadza się pod nagłośnię, zabierając ją ku górze,

-po wprowadzeniu końca łyżki laryngoskopu, jak to przedstawiono wyżej, należy unieść rękojeść laryngoskopu dla uwidocznienia strun głosowych,

-pod kontrolą wzroku między struny głosowe wprowadza się odpowiednio dobraną rurkę intubacyjną, a następnie delikatnie wyjmuje laryngoskop, cały czas stabilizując rurkę intubacyjną, aby się nie wysunęła,

-należy spojrzeć na podziałkę znajdującą się na rurce intubacyjnej - prawidłowa głębokość, na jakiej rurka powinna znajdować się u dorosłego, licząc od kącika jamy ustnej, to 22-24 cm,

-jeśli pacjenta zaintubowano rurką z mankietem uszczelniającym, to należy go wypełnić i natychmiast rozpocząć sztuczną wentylację,

-kolejnym krokiem jest osłuchanie pacjenta i określenie czy rurka intubacyjna znajduje się w tchawicy na odpowiedniej głębokości, jeśli tak, to należy ją umocować,

-do jamy ustnej wprowadza się także rurkę ustno-gardłową, która zabezpiecza przed przygryzieniem przez pacjenta rurki intubacyjnej.

Przy intubowaniu pacjentów dorosłych najczęściej stosuje się rurki intubacyjne z mankietem uszczelniającym następujących rozmiarów:

-dla kobiet - 7-8,

-dla mężczyzn - 8-9.


U niemowląt i dzieci istnieją znaczne różnice w budowie górnych dróg oddechowych, mające wpływ na technikę intubacji. Stosunkowo duży język, duże migdałki podniebienne i adenoid zwiększają ryzyko niedrożności dróg oddechowych i mogą utrudniać laryngoskopię.
Z powodu ułożonej bardziej ku przodowi krtani i zwisającej ku dołowi nagłośni (proporcjonalnie dłuższej niż u dorosłego) zaleca się u dzieci poniżej 2. roku życia stosowanie łyżek prostych, które w trakcie laryngoskopii wprowadzane są pod nagłośnię i unoszą ją, uwidaczniając wejście do krtani. U noworodków i niemowląt tchawica jest bardzo krótka, co zwiększa ryzyko wprowadzenia rurki intubacyjnej do oskrzela.
Aż do wieku 8-10 lat (ok. okresu dojrzewania) najwęższym miejscem w obrębie górnych dróg oddechowych jest okolica poniżej strun głosowych na poziomie chrząstki pierścieniowatej. Niedokrwienie błony śluzowej na tym poziomie i urazy tej okolicy mogą doprowadzić do zwężenia podgłośniowego i z tego powodu, w tej grupie wiekowej, zaleca się stosowanie rurek intubacyjnych bez mankietu uszczelniającego.
Dobór rurki intubacyjnej dla dzieci powyżej 1. roku życia polega na wyliczeniu ze wzoru średnicy wewnętrznej rurki (podawanej przez producentów w mm):

średnica wewnętrzna (mm) = (wiek dziecka w latach/4) + 4.
Można także określić głębokość umieszczenia rurki intubacyjnej i dla założonej przez usta: głębokość umieszczenia (cm) = (wiek dziecka w latach/2) + 12, a dla założonej przez nos dodaje się do obliczonej wyżej głębokości jeszcze 3 cm.
Technika intubacji jest w zasadzie identyczna jak u dorosłych, z tym że nie odgina się tak bardzo głowy do tyłu. Do 2. roku życia można stosować łyżkę prostą laryngoskopu, u dzieci starszych zagiętą, odpowiednich rozmiarów. Należy pamiętać o należnej wielkości rurki intubacyjnej do 10. roku życia bez mankietu uszczelniającego. Niewielki przeciek powietrza pomiędzy rurką a ścianą tchawicy jest akceptowany. Powyżej 10. roku życia można stosować rurki z mankietem uszczelniającym.


Procedura wykonywania intubacji:

-przygotowanie niezbędnego do wykonania intubacji sprzętu (podany jest wyżej),

-wykonanie hiperwentylacji poprzedzającej intubację,

-założenie laryngoskopu,

-wprowadzenie między struny głosowe rurki intubacyjnej,

-wyjęcie laryngoskopu,

-uszczelnienie mankietu rurki,

-połączenie rurki intubacyjnej z workiem samorozprężalnym i rozpoczęcie wentylacji,

-założenie rurki ustno-gardłowej,

-osłuchanie klatki piersiowej,

-umocowanie rurki intubacyjnej.
Intubacja musi być wykonana w określonym czasie - od momentu zakończenia hiperwentylacji prowadzonej workiem samorozprężalnym przez maskę twarzową do momentu zaintubowania nie powinno upłynąć dłużej niż 30 sekund.

Wskazania:

-w celu uzyskania drożnych i zabezpieczonych przed aspiracją dróg oddechowych w każdym przypadku zatrzymania krążenia i oddychania trwającego dłużej niż 2-3 min,

-dla uzyskania drożnych dróg oddechowych w leczeniu choroby poresuscytacyjnej,

-uzyskanie dostępu do dolnych dróg oddechowych celem odessania, np. zaaspirowanego ciała obcego.


Przeciwwskazania to przede wszystkim brak przeszkolonego personelu i odpowiedniego sprzętu.


Powikłania
Mogą być wczesne, czyli bezpośrednio związane z momentem wykonywania intubacji:

-uszkodzenia zębów, warg, języka oraz innych struktur w gardle i krtani,

-zagięcie rurki intubacyjnej w gardle lub w jamie ustnej,

-nie rozpoznana intubacja przełyku,

-niepowodzenie intubacji,

-laryngoskopia u półprzytomnego pacjenta może wywołać regurgitację,

-intubacja pojedynczego oskrzela, najczęściej prawego.

Powikłania późne, czyli odległe w czasie, w stosunku do momentu wykonywania:

-niedokrwienie błony śluzowej tchawicy spowodowane uciskaniem mankietu uszczelniającego rurki (dalszym następstwem może być odleżyna - co sprzyja krwawieniu oraz martwica tej okolicy - prowadząca do bliznowacenia),

-zakażenia w obrębie układu oddechowego.


Środki ostrożności
Przedłużona próba intubacji może spowodować znaczną hipoksję. W przypadku nieudanej próby intubacji trwającej dłużej niż 30 s, należy ponownie wentylować pacjenta 100-procentowym tlenem, używając worka samorozprężalnego. Nadmierne wypełnienie mankietu uszczelniającego może spowodować niedokrwienie błony śluzowej tchawicy, może zatkać światło rurki (przez powstanie tzw. przepukliny).
Aby zapobiec rozdęciu żołądka (które poprzez ucisk na przeponę pogarsza wentylację) i zalaniu tchawicy treścią żołądkowo-jelitową, niektórzy zalecają wykonanie rękoczynu Sellicka, polegającego na uciśnięciu chrząstki pierścieniowatej krtani, która zamyka światło przełyku. Ostatnie standardy zalecają zarówno w podstawowych, jak i w zaawansowanych metodach podtrzymywania życia stosowanie tego rękoczynu aż do momentu zabezpieczenia dróg oddechowych. Jeśli pacjent zaczyna wymiotować, wykonywanie rękoczynu Sellicka powinno być przerwane, a pacjenta należy ułożyć w pozycji na boku.



Maska krtaniowa


Maska krtaniowa (LMA - the laryngeal mask airway) stanowi alternatywę dla intubacji dotchawiczej, nie zabezpiecza jednak w takim stopniu jak intubacja przed aspiracją do dróg oddechowych.


Opis
Jest to rurka zakończona mankietem (ryc. 12.), który jest wypełniany powietrzem i powinien znajdować się nad wejściem do krtani, uszczelniając je. Zaletą maski krtaniowej jest łatwość jej wprowadzenia bez potrzeby laryngoskopii. Założona maska krtaniowa udrażnia i zabezpiecza drogi oddechowe oraz daje możliwość prowadzenia wentylacji. Maska ta powinna być zastosowana przy podejrzeniu urazu kręgosłupa w odcinku szyjnym, w przypadkach braku sprzętu do laryngoskopii oraz przy trudnej intubacji.
Odpowiednie rozmiary i należną objętość dla wypełnienia mankietu obrazuje tab. 1.


Technika zakładania
Maskę krtaniową (po uprzednim odessaniu powietrza) wprowadza się bez użycia dodatkowego sprzętu do tylnej ściany gardła, aż do momentu, w którym już nie udaje się jej głębiej wprowadzić. Wtedy należy wypełnić maskę odpowiednią dla jej wielkości ilością powietrza. W trakcie wypełniania powietrzem maska krtaniowa może nieco wysunąć się z jamy ustnej. Następnie należy sprawdzić - poprzez podłączenie worka samorozprężalnego - skuteczność prowadzonej wentylacji.
Zalecenia Europejskiej Rady ds. Resuscytacji pozwalają zakładać maskę krtaniową ułożoną uprzednio na palcu wskazującym ratownika aż do momentu, w którym palec ten osiągnie tylną ścianę gardła pacjenta.
Technika zakładania maski krtaniowej jest identyczna zarówno u dorosłych, jak i dzieci. Istotny jest fakt, że z powodu wyższego ułożenia krtani u niemowląt i małych dzieci, maska krtaniowa leży odpowiednio wyżej i łatwiej niż u dorosłych może być przemieszczona.


Wskazania
Zastosowania maski wymaga nieprzytomny pacjent z brakiem odruchów językowo-gardłowego oraz krtaniowego, u którego istnieje ryzyko niedrożności dróg oddechowych i może zaistnieć potrzeba sztucznej wentylacji, a intubacja jest niemożliwa z powodu braku umiejętności lub sprzętu, a także w przypadkach wiadomej lub nieoczekiwanie trudnej intubacji.


Względne przeciwwskazania:

-przewlekłe choroby obturacyjne płuc lub w przypadkach zastosowania wysokich ciśnień wdechowych,

-ciężkie uszkodzenia części ustnej gardła,

-pacjent z pełnym żołądkiem.

Maska krtaniowa umożliwia zadowalającą wentylację pod warunkiem utrzymania ciśnienia inflacji poniżej 20 cm H₂O. Nie można jej stosować u pacjentów z wyższymi ciśnieniami wdechowymi, np. u chorych z obrzękiem płuc lub z przewlekłymi chorobami obturacyjnymi. Dlatego poszukiwane są inne rurki, które przeznaczone by były do wyższych ciśnień inflacji, np. przewód gardłowo-tchawiczy. Nie przyjął się on jednak, ponieważ jego wprowadzanie jest dosyć uciążliwe i wymaga wielu ćwiczeń, ponadto powoduje większe ryzyko aspiracji. Innym przyrządem jest rurka GO₂, którą opisano poniżej.


Ryzyko i powikłania
U pacjentów z zachowanymi odruchami może dojść do kaszlu, kurczu krtani, wydalenia maski krtaniowej. W przypadku nieprawidłowego umieszczenia należy odciągnąć powietrze z mankietu, wycofać rurkę, i ponowić próbę jej włożenia, po uprzednim natlenowaniu pacjenta. Nieszczelność, a co za tym idzie, przeciek powietrza może być spowodowany nieprawidłowym rozmiarem maski krtaniowej, zbyt małym wypełnieniem mankietu powietrzem, zbyt dużymi ciśnieniami wdechowymi lub słabą podatnością płuc. Dodatnie ciśnienia inflacji nie powinny przekraczać 20 cm H20. Aby to osiągnąć należy zmniejszyć wielkość przepływu wdechowego i zapewnić odpowiedni czas wydechu.


Combitube

Combitube jest to podwójna rurka przełykowo-tchawicza.


Opis
Rurka przełykowo-tchawicza składa się z 2 przewodów: przełykowego ze ślepo zakończonym końcem i otworami w okolicy okołogłośniowej oraz z tchawiczego z otwartym przewodem dystalnym, a także z 2 mankietów uszczelniających: dystalnego o małej objętości (do 15 ml) oraz proksymalnego o dużej objętości (100 ml) umiejscowionego w części krtaniowej gardła.
Przeznaczona jest do wentylacji pacjenta, niezależnie od tego czy rurka osiągnie tchawicę, czy przełyk.


Technika zakładania
Combitube wprowadzana jest przez usta na ślepo do tylnej ściany gardła i dalej. Może być zatem wprowadzona do tchawicy lub przełyku. Niezależnie od tego, gdzie został wprowadzony koniec rurki, należy najpierw wypełnić powietrzem mankiet dystalny (ten mniejszy, znajdujący się przy końcu rurki), połączyć worek samorozprężalny z rurką tchawiczą (tą z otwartym przewodem dystalnym) i rozpocząć wentylację. W przypadku gdy rurka znajduje się w tchawicy (co jest rzadkością), wentylacja odbywa się poprzez przewód tchawiczy i obserwuje się wychylenia klatki piersiowej świadczące o prawidłowej wentylacji. Gdy rurka zostanie wprowadzona do przełyku, po rozpoczęciu wentylacji nie obserwuje się wychyleń klatki piersiowej, ponieważ powietrze przechodzi poprzez przełyk do żołądka. Należy wtedy natychmiast uszczelnić drugi mankiet (ten większy, który po wypełnieniu powietrzem uszczelni część krtaniową gardła) oraz odłączyć worek samorozprężalny od rurki tchawiczej i połączyć go z drugą rurką przełykową. Wówczas pacjent jest wentylowany pośrednio przez przewód przełykowy. Jest on ślepo zakończony, a powietrze przedostaje się do krtani poprzez otwory w przewodzie będące w okolicy okołogłośniowej. Wentylacja prowadzona przez rurkę przełykową wymaga użycia większych ciśnień wdechowych.
Combitube może być stosowana przy niemożliwości wykonania intubacji dotchawiczej. Rurka ta z powodu dużych rozmiarów i tego, że zakładana jest na ślepo, nie jest zalecana do stosowania u niemowląt i małych dzieci.


Wskazania:

-nieprzytomny pacjent z brakiem odruchów językowo-gardłowego oraz krtaniowego, u którego istnieje ryzyko niedrożności dróg oddechowych i może zaistnieć potrzeba sztucznej wentylacji, a intubacja jest niemożliwa z powodu braku umiejętności lub sprzętu,

-w przypadkach wiadomej lub nieoczekiwanie trudnej intubacji.


Przeciwwskazania:

-poważne uszkodzenie jamy ustnej i gardła,

-ograniczone rozwarcie ust,

-pacjenci z rozpoznanymi chorobami przełyku.


Ryzyko i powikłania:

-u pacjentów z ograniczonym rozwarciem ust wprowadzenie rurki może być trudne,

-podczas wprowadzania rurki mankiety mogą zostać uszkodzone przez zęby,

-u pacjentów z urazami wewnątrzustnymi może dojść do dalszych uszkodzeń,

-może dojść do nadmuchania żołądka w przypadku, gdy wentylacja jest stosowana przez zły przewód.



Inne nowsze alternatywne metody udrażniania dróg oddechowych


Jeśli chodzi o sprzęt i zaawansowane metody udrożnienia dróg oddechowych, to prowadzone są ciągle badania nad znalezieniem bardziej skutecznych, bezpiecznych, a jednocześnie prostszych technik. Poniżej opisano 2 takie przykłady, przy czym należy zaznaczyć, że nie zostały one jeszcze zaakceptowane przez rady: ds. resuscytacji do powszechnego stosowania.


Rurka GO₂ (Glottic Aperture Seal Airway)
Nowa rurka, która w większym stopniu niż maska krtaniowa uszczelnia wejście do krtani (ryc. 13.). Dzięki temu podczas stosowania oddechu zastępczego można stosować ciśnienia wdechowe aż do 40 cm H₂O, co zwiększa zakres jej użycia, jeśli chodzi o pacjentów, w porównaniu z maską krtaniową. Ponieważ rurka ta jest umieszczana nad strunami głosowymi, wywołuje mniejszą traumatyzację niż rurka dotchawicza, a co za tym idzie - mniejszą stymulację bólową. Objawia się to obniżeniem odpowiedzi stresowej i mniejszym wzrostem zarówno ciśnienia tętniczego krwi, jak i częstości akcji serca.
Sama maska pokrywająca wejście do krtani zbudowana jest ze specjalnej pianki, która nie absorbuje płynu oraz nie zmienia kształtu podczas jej używania. Dzięki temu uszczelnia w sposób łagodny, a z drugiej strony skuteczny. Inna jest zasada uszczelniania tej maski w porównaniu z maską krtaniową. Następuje to mianowicie przez wypełnienie powietrzem balonu dociskającego, znajdującego się z tyłu, po przeciwnej stronie do maski. Na tej zasadzie pośrednio dociska on maskę do wejścia do krtani i w razie nieszczelności można go dopełnić powietrzem.
Rurkę tę zakłada się na ślepo, za pomocą specjalnej łopatki wprowadzającej, bez potrzeby stosowania środków zwiotczających u pacjenta. Dla dorosłych są 3 rozmiary rurki oraz 2 rozmiary łopatek wprowadzających.



Rurka krtaniowa (Larynx-Tubus - LT)


Rurka krtaniowa (ryc. 14.) jest alternatywą: wentylacji przez maskę, maski krtaniowej, jak również intubacji dotchawiczej, w przypadku gdy nie istnieje ryzyko aspiracji.
Do jej zalet i właściwości należą:

-jest krótka i w kształcie litery S - to uniemożliwia wprowadzenie jej do tchawicy,

-zakładana jest na ślepo, atraumatycznie zarówno dla uzębienia, jak i strun głosowych, bez dodatkowego oprzyrządowania,

-do orientacji na jaką głębokość została wprowadzona służą naniesione kreski - z reguły grubsza, środkowa linia powinna być na wysokości zębów, jednak w przypadku prowadzenia nieskutecznej wentylacji można rurkę przesunąć do górnej lub dolnej kreski,

-posiada niskociśnieniowe balony, wypełniane powietrzem przez jeden wspólny przewód, dzięki czemu optymalnie dopasowują się do otaczających struktur anatomicznych. Duży mankiet gardłowy stabilizuje rurkę i blokuje przestrzeń nosowo-ustno-gardłową, natomiast mniejszy mankiet przełykowy zapobiega przedostaniu się powietrza do żołądka poprzez zamknięcie wejścia do przełyku,

-otwór końcowy rurki leży na wysokości krtani, co zapewnia skuteczną wentylację, ponadto jest możliwe odessanie oraz fiberobronchoskopia,

-jest wykonana z silikonu bez dodatku lateksu, możliwa jest więc sterylizacja w autoklawie w temp. do 134^oC, dzięki czemu może być wielokrotnie stosowana.
W tab. 2. przedstawiono odpowiednie rozmiary rurek krtaniowych i dobrane do nich różnicujące kolory adapterów.



Chirurgiczne metody uzyskania dostępu do dróg oddechowych


Do chirurgicznych metod uzyskania dostępu do dróg oddechowych należą nacięcie więzadła pierścienno-tarczowego (konikotomia), np. skalpelem i wprowadzenie rurki do tchawicy lub nakłucie tego więzadła (konikopunkcja) igłą, np. Quick-trachem. Metody te stosuje się wtedy, gdy intubacja dotchawicza jest niemożliwa z powodu niedrożności w obrębie krtani (ciało obce, guz krtani, stan zapalny) lub urazu twarzoczaszki i gardła, a choremu grozi uduszenie. Konikotomia przez uzyskanie większego dostępu do dróg oddechowych umożliwia wprowadzenie poprzez nacięte więzadło rurki do tchawicy i rozpoczęcie wentylacji. Metoda ta nie jest zalecana u dzieci poniżej 12. roku życia. Uzasadnieniem jest możliwość uszkodzenia chrząstki pierścieniowatej.

Poprzez nakłucie więzadła konikopunkcja jest postępowaniem przejściowym umożliwiającym tylko prowadzenie tlenoterapii, gdzie tlen pod ciśnieniem podawany jest pacjentowi poprzez igłę przebijającą więzadło pierścienno-tarczowe. Po natlenieniu pacjenta dalszym etapem jest wykonanie lepszego dostępu do dróg oddechowych - tracheotomii.
Tracheotomia nie jest zalecana w stanach nagłych jako metoda pozwalająca uzyskać dostęp do dróg oddechowych.



Zaawansowane metody prowadzenia wentylacji


Prowadzenie sztucznej wentylacji jest możliwe, jeśli drogi oddechowe zostały prawidłowo udrożnione. Wentylacja zapewnia dostawę tlenu, a równocześnie powoduje eliminację dwutlenku węgla.
Jeśli wentylacja prowadzona jest u pacjenta, u którego doszło do zatrzymania oddychania i krążenia, to według zaleceń ILCOR-2000 (International Liaison Committee on Resuscitation = Międzynarodowy Komitet Łącznikowy ds. Resuscytacji) objętość oddechowa przy braku dopływu tlenu wynosi 10 ml/kg (ok. 700-1 000 ml), a przy wentylacji tlenem jest mniejsza i wynosi 6-7 ml/kg.


Sprzęt stosowany do prowadzenia wentylacji



Worek samorozprężalny
Podstawowym przyrządem, który służy do wentylacji jest worek samorozprężalny. Dzięki standardowym łącznikom możliwe jest jego połączenie z różnymi rurkami (maską twarzową - ryc. 15.), maską krtaniową, Combitube, rurką intubacyjną) i prowadzenie oddechu zastępczego (ryc. 16., 17.).
Worek samorozprężalny (od lat nazywany workiem Ambu) po uciśnięciu powoduje przepływ mieszaniny oddechowej do pacjenta, na tym końcu, na którym znajduje się zastawka jednokierunkowa. Po zwolnieniu ucisku na drugim końcu worka przez szereg otworów zasysane jest powietrze atmosferyczne, które ponownie wypełnia worek. W tym samym czasie następuje wydech pacjenta, ale dzięki zastawce jednokierunkowej, mieszanina gazów wydechowych kierowana jest na zewnątrz.
Jeśli wentyluje się pacjenta workiem samorozprężalnym, bez podłączenia tlenu, jest to równoznaczne z wentylacją samym powietrzem atmosferycznym, czyli dostawą 21-procentowego tlenu. Do worka samorozprężalnego można podłączyć tlen podawany z butli (lub z centralnego ujęcia gazów) za pomocą przewodu (drenu) (ryc. 18.). Jeśli nastawi się na przepływomierzu 5-6 l/min tlenu, to można w ten sposób zwiększyć stężenie tlenu podawanego pacjentowi do 45 proc. Najlepszym sposobem zwiększenia stężenia tlenu jest jednak podłączenie na końcu worka samorozprężalnego, z tej strony gdzie normalnie zasysane jest powietrze atmosferyczne tzw. rezerwuaru tlenu. Jest to dodatkowy worek, który uniemożliwia zasysanie z atmosfery powietrza i jednocześnie magazynuje napływający tlen, dzięki czemu stężenie tlenu przy przepływie ok. 10 l/min może wzrosnąć powyżej 90 proc.


Respiratory
Są to urządzenia, które zapewniają prowadzenie mechanicznej wentylacji. Podczas resuscytacji można korzystać z automatycznych respiratorów napędzanych gazem (z butli z tlenem). Zapewniają one stały dopływ gazu do pacjenta podczas wdechu. Zalecane początkowe ustawienie respiratora dla pacjentów dorosłych to objętość oddechowa 6-8 ml/kg i częstość oddechów 10/min.


Konikopunkcja
Metoda ta została omówiona powyżej. Zapewnia uzyskanie dostępu do dróg oddechowych, jeśli inne metody zawodzą. Po umieszczeniu kaniuli typu wenflon, przebijającej więzadło pierścienno-tarczowe w świetle tchawicy usuwa się metalową prowadnicę, a część plastikową wprowadza głębiej. Do końca dystalnego kaniuli podłącza się tlen (dren) z przepływem 12-15 l/min za pomocą łącznika typu Y. Tym sposobem można tylko natleniać pacjenta. Jeśli zamknie się wolne ramię łącznika typu Y, to tlen pod ciśnieniem podawany jest pacjentowi poprzez kaniulę. Natlenianie powinno trwać 1 s, do momentu uniesienia się klatki piersiowej. Następnie otwiera się, odejmując palec, wolne ramię łącznika na 4 s. Wydech może nastąpić tylko wtedy, jeśli nie ma całkowitej niedrożności w obrębie górnych dróg oddechowych i powietrze wydostaje się przez krtań. Jeśli krtań jest całkowicie niedrożna, czas wydechu musi być dłuższy, aby nie doszło do nadmiernego wypełnienia płuc i wzrostu ciśnienia wewnątrz klatki piersiowej, co może spowodować zmniejszenie powrotu żylnego i rzutu serca. Jeśli nie dysponuje się łącznikiem w kształcie litery Y w przewodzie doprowadzającym tlen można zrobić otwór, który będzie pełnił rolę wolnego ramienia łącznika.
Ta metoda prowadzenia wentylacji (a właściwie natleniania), poprzez wykonanie konikotomii nie zapewnia należytej eliminacji dwutlenku węgla i z tego względu maksymalny, bezpieczny czas utrzymania tej drogi to 30 min.



Podsumowanie zaleceń


Na początku powinno udrażniać się drogi oddechowe przy pomocy metod bezprzyrządowych. W celu zwiększenia skuteczności można użyć prostych przyrządów, tj. rurek do intubacji gardła. Intubacja tchawicy pozostaje złotym standardem dla postępowania dotyczącego dróg oddechowych podczas zatrzymania krążenia i oddychania, wymaga jednak posiadania sprzętu do intubacji i umiejętności. Alternatywnymi przyjętymi obecnie technikami zaawansowanych metod udrażniających drogi oddechowe są, np. maska krtaniowa i Combitube. Wybór techniki zależy od umiejętności ratownika.
Możliwe, że w przyszłości te alternatywne metody zostaną poszerzone, a może nawet zastąpione przez rurkę krtaniową (LT) lub rurkę GO₂ lub inne nowo wprowadzone rurki. Jednak do tej pory jest jeszcze zbyt mało danych na temat ich przydatności. Wykonanie konikopunkcji może być wymagane jako zabieg ratujący życie.
Z zaawansowanych metod wentylacji najprostszą, najbardziej dostępną i powszechnie zalecaną jest prowadzenie wentylacji przy użyciu worka samorozprężalnego.

Zaawansowane metody utrzymywania drożności dróg oddechowych

  Inne

•

Technika podawania leków donosowo w leczeniu nieżytu nosa

•

Podstawy monitorowania utlenowania organizmu i pulsoksymetria u dzieci

•

Karmienie piersią i mlekiem kobiecym - aspekty techniczne

•

Fototerapia noworodków

Data utworzenia: 07.02.2002
Ostatnia modyfikacja: 23.11.2005
Opublikowano w Medycyna Praktyczna Pediatria 1999/04

Utrzymywanie drożności dróg oddechowych przez dłuższy czas jest trudne. Dotyczy to zwłaszcza noworodków i niemowląt, co wynika z budowy anatomicznej dróg oddechowych oraz proporcji rozmiarów języka i gardła. Z powyższych powodów należy zapewnić drożność dróg oddechowych metodami przyrządowymi.

Rurka ustno-gardłowa

Rurka ustno-gardłowa (fot. 1.):

• zapobiega przesuwaniu się języka do tyłu i w dół, odsuwając jego nasadę od tylnej ściany gardła, co zapewnia swobodny przepływ powietrza przez drogi oddechowe;

• umożliwia utrzymanie rozwartych ust, co zapewnia dostęp do jamy ustnej i swobodne odsysanie płynnej treści;

• pozwala na umocowanie rurki ustno-tchawiczej i zapobiega jej zagryzaniu.

Wskazania

1. Utrzymywanie drożności dróg oddechowych u nieprzytomnego dziecka.

2. Utrzymywanie rozwarcia szczęk przy założonej rurce intubacyjnej i zapobieganie jej zagryzaniu przez chorego.

3. Przytwierdzanie rurki intubacyjnej.

Przeciwwskazania

1. Zachowany odruch wymiotny (dziecko przytomne)

2. Stany uniemożliwiające otworzenie ust chorego

Opis sprzętu

1. Rurka ustno-gardłowa wykonana jest z elastycznego i przejrzystego tworzywa. Składa się z poprzecznej płytki, wzmocnionego bloku o przebiegu prostym oraz łukowato wygiętego przewodu zakończonego otworem (fot. 1.). Światło przewodu umożliwia przepływ gazów oddechowych oraz wprowadzenie cewnika do odsysania płynnej treści z gardła. Używa się 2 typów rurek ustno-gardłowych: rurki Mayo i rurki Guedela, a także specjalnych rurek ustno-gardłowych przystosowanych do przytwierdzania rurki intubacyjnej.

2. Rozmiar rurki należy dobrać tak, aby jej długość odpowiadała odległości od warg pacjenta do kąta żuchwy lub według zasad przedstawionych w tabeli 1.

Tabela 1. Zasady doboru rurek ustno-gardłowych

Wiek (lata)	Masa ciała (kg)	Określenie	Numer	Długość (mm)
wcześniak	1-2,5	noworodkowa	00	35
noworodek	3-5	noworodkowa/mała	0	35
0,5	6-9	mała	1	40
1-2	10-13	mała	2	60
4-6	15-20	średnia	3	80
8-10	25-32	średnia/duża	4/5	90
12	35-45	duża	5	100
dorosły	50-90	duża	6	100

Sposób zakładania

1. Po otwarciu ust pacjenta należy wprowadzić rurkę stroną wypukłą do języka, a następnie szybkim ruchem obrócić ją wokół długiej osi tak, aby krzywiznę wypukłą skierować ku podniebieniu.

2. Okrągłe rurki nosowo-gardłowe o odpowiedniej długości zakłada się do nosogardzieli przez przewód nosowy. Obecnie - z uwagi na ryzyko krwotoku przy ich stosowaniu - nie są używane.
   Uwaga: W momencie powrotu odruchów obronnych rurkę należy natychmiast usunąć. Rurka ustno-gardłowa nie zastępuje intubacji dotchawiczej, nie zapobiega zachłyśnięciu się chorego i wymaga stałej kontroli jej położenia.

Rurka ustno-gardłowa z mankietem uszczelniającym

Rurka ustno-gardłowa z mankietem uszczelniającym (cuffed oropharyngeal airway - COPA), przypominająca kształtem rurkę ustno-gardłową typu Mayo, posiada jednak dwa dodatkowe elementy (fot. 2.):

• nadmuchiwany mankiet uszczelniający, obejmujący końcową wygiętą część rurki oraz przewód z balonikiem kontrolnym służący do wypełnienia mankietu powietrzem;

• łącznik odpowiadający średnicą łącznikowi rurki intubacyjnej, umożliwiający połączenie z aparatem do znieczulenia lub zestawem do oddychania.

Rurka COPA jest alternatywną wobec maski krtaniowej metodą utrzymywania drożności dróg oddechowych.

Wskazania

1. Utrzymywanie drożności dróg oddechowych u dziecka nieprzytomnego (zniesione odruchy obronne), z zachowanym własnym oddechem.

2. Wykonanie znieczulenia ogólnego bez konieczności intubacji dotchawiczej.

Przeciwwskazania

1. Duże ryzyko wystąpienia wymiotów lub zachłyśnięcia się treścią żołądkową (refluks żołądkowo-przełykowy, pełny żołądek, uraz, ciąża).

2. Wentylacja zastępcza z ciśnieniami szczytowymi >20 cm H₂O (np. mała podatność płuc, dysplazja oskrzelowo-płucna, zepół ostrej niewydolności oddechowej typu dorosłych--ARDS), rurka COPA nie zapewnia szczelnego połączenia z drogami oddechowymi.

3. Konieczność zmiany pozycji chorego w czasie podtrzymywania drożności dróg oddechowych.

4. Zabiegi operacyjne z użyciem lasera (możliwość zapalenia się tworzywa, z którego wykonana jest rurka COPA).

Rozmiary rurek COPA

Rurki COPA produkowane są w następujących rozmiarach: 7, 9 i 11 cm. Najmniejszy rozmiar może być stosowany u dzieci o masie ciała >25 kg.

Sposób założenia

1. Rurkę COPA zakładaj jak rurkę ustno-gardłową. Zwracaj uwagę, aby podczas wprowadzania rurki mankiet uszczelniający nie został uszkodzony (np. przez zęby pacjenta).

2. Po wprowadzeniu rurki napełnij mankiet uszczelniający powietrzem, używając strzykawki. Objętość powietrza dobierz tak, aby rurka się nie przesuwała.

3. Następnie przymocuj rurkę COPA specjalną taśmą gumową znajdującą się w zestawie.

4. Zaraz po założeniu rurki sprawdź drożność dróg oddechowych, wyczuwając wypływające przez zewnętrzny otwór powietrze wydechowe.

5. Jeżeli drożność jest zachowana, rurkę można połączyć z zestawem do znieczulenia (zestaw Jacksona i Reesa lub aparat do znieczulenia).

Usunięcie rurki COPA

1. Rurkę usuń po przywróceniu odruchów obronnych pacjenta.

2. Przed usunięciem rurki odciągnij strzykawką powietrze z mankietu uszczelniającego.

3. Rurka służy do jednorazowego użytku.

Uwagi dotyczące zakładania rurek COPA

1. Przed założeniem rurki upewnij się, że mankiet jest szczelny.

2. Rurkę zakładaj ostrożnie, aby nie uszkodzić mankietu uszczelniającego (np. o zęby).

3. Przed założeniem rurki opróżnij mankiet z powietrza, używając strzykawki. Nawet częściowo napełniony, może on ulec uszkodzeniu lub uszkodzić łuki podniebienno-gardłowe.

4. Okresowo w czasie znieczulenia mierz ciśnienie w mankiecie rurki, gdyż może ono wzrosnąć w wyniku dyfuzji podtlenku azotu.

5. Unikaj nadmiernego wypełniania mankietu rurki, gdyż może to spowodować uszkodzenie dróg oddechowych.

6. Nie spryskuj mankietu uszczelniającego roztworem lidokainy, gdyż może to prowadzić do powstania niewidocznych pęknięć i nieszczelności.

7. Pamiętaj, że bardzo ważne jest dokładne umocowanie rurki; jeżeli trzeba, spróbuj nieznacznie zmienić ułożenie szyi i głowy pacjenta, tak aby zapewnić najlepszą drożność dróg oddechowych.

Powikłania

1. Zachłyśnięcie się treścią pokarmową

2. Uszkodzenie zębów

3. Uszkodzenie błony śluzowej gardła

4. Zakażenia dróg oddechowych

5. Skurcz głośni

6. Uszkodzenie warg

7. Porażenie nerwu podjęzykowego i(lub) językowego

8. Ból gardła

9. Uszkodzenie języka, podniebienia miękkiego i migdałków

Maska krtaniowa

Maska krtaniowa (fot. 3.) została wprowadzona do użytku w 1981 r. przez Braina. Stanowi połączenie maski twarzowej i rurki intubacyjnej. Istota jej działania polega na nakryciu wejścia do krtani małą elastyczną maseczką z mankietem uszczelniającym połączoną z rurką o szerokim przekroju, zakończoną łącznikiem o standardowej średnicy. Łącznik ten służy do połączenia z układami do znieczulenia. Maska krtaniowa zapewnia dobrą drożność dróg oddechowych, nie powodując powikłań związanych z intubacją.

Rozmiary

Maski krtaniowe produkowane są w następujących rozmiarach: 1, 2, 3, 4, 5. Zasady ich doboru w zależności od masy ciała pacjenta przedstawiono w tabeli 2.

Wskazania

1. Utrzymanie drożności dróg oddechowych w wypadku zachowania oddechu własnego lub oddechu zastępczego z ciśnieniami szczytowymi <20 cm H₂O (maska krtaniowa nie zabezpiecza bowiem całkowicie przed zachłyśnięciem się treścią żołądkową).

2. Zapewnienie drożności dróg oddechowych podczas znieczulenia do krótkich zabiegów (np. w ramach "chirurgii 1. dnia" lub zabiegów ambulatoryjnych), nawet u noworodków.

Przeciwwskazania

1. Konieczność użycia leków zwiotczających mięśnie.

2. Znieczulenie trwające dłużej niż 60 min.

3. Zbyt krótki czas od ostatniego posiłku (ryzyko wymiotów) lub brak informacji kiedy chory spożył ostatni posiłek (np. w urazach).

Sposób założenia

Tabela 2. Rozmiary masek krtaniowych

Rozmiar	Masa ciała (kg)	Objętość mankietu (ml)
1	<6,5	2-5
2	6,5-20	7-10
2,5	20-30	14
3	30-70	15-20
4	70-90	25-30
5	>90	30-40

1. Wybierz odpowiedni rozmiar maski krtaniowej (tab. 2).

2. Opróżnij za pomocą strzykawki mankiet uszczelniający.

3. Posmaruj obojętnym żelem górną powierzchnię maski.

4. Maskę wraz z rurką trzymaj w prawej ręce (fot. 4.).

5. Stojąc za głową chorego otwórz jego usta i wprowadź maskę do jamy ustnej, kierując otwór do przodu (w stronę dna jamy ustnej; rys. 1A).

6. Następnie - przyciskając maskę do podniebienia - przesuwaj ją palcem wskazującym w kierunku krtani, aż do pojawienia się wyraźnego oporu, stawianego przez górny zwieracz przełyku (rys. 1B-D).

7. Napełnij mankiet maski zalecaną objętością powietrza używając strzykawki.

8. Okresowo, jeżeli znieczulenie przedłuża się, sprawdzaj ciśnienie w mankiecie uszczelniającym.

Rys. 1A-D. Kolejne etapy zakładania maski krtaniowej (opis powyżej)

Usunięcie maski

Maskę usuwa się po powrocie odruchów obronnych pacjenta (połykania, kaszlu), przy czym nie jest konieczne wcześniejsze opróżnienie mankietu uszczelniającego.

Powikłania

1. Zachłyśnięcie się treścią żołądkową. Ponieważ maska krtaniowa nie zabezpiecza przed wystąpieniem tego powikłania, chorego należy przygotować jak do znieczulenia ogólnego. Mankiet uszczelniający musi być odpowiednio wypełniony, a jeśli konieczne jest nawet chwilowe wspomaganie oddechu, należy do żołądka wprowadzić zgłębnik w celu odsysania wydzieliny.

2. Uszkodzenie krtani, łuków podniebienno-gardłowych, nasady języka - zwykle jest to wynik nieumiejętnego wprowadzenia maski.

3. Ból gardła - często jest wynikiem zbyt wysokiego ciśnienia w mankiecie uszczelniającym lub zbyt długiego (>1 godz.) stosowania maski krtaniowej.

Uwaga: Jeżeli nie ma pewności, że chory nie jadł przed zabiegiem, a także w przypadku urazów lub długotrwałego znieczulenia, należy wykonać intubację dotchawiczą.

Intubacja dotchawicza

Intubacja dotchawicza polega na wprowadzeniu do tchawicy rurki o odpowiednim kształcie i długości, tak aby jej koniec znajdował się około 1 cm powyżej rozwidlenia tchawicy. Rurkę można wprowadzić przez nos lub usta; w zależności od tego wyróżniamy:

• intubację nosowo-tchawiczą,

• intubację ustno-tchawiczą.

Zabieg wykonuje się następującymi metodami:

• pod kontrolą wzroku przy pomocy laryngoskopu,

• "na ślepo",

• za pomocą fiberoskopu.

Wskazania do intubacji

1. Utrata przytomności i brak odruchów obronnych (połykania, kaszlu)

2. Ryzyko zachłyśnięcia się treścią żołądkową u nieprzytomnego chorego

3. Znieczulenie ogólne z zastosowaniem leków zwiotczających mięśnie

4. Niemożność utrzymania drożności dróg oddechowych innymi metodami

5. Konieczność stosowania oddechu zastępczego

Uwaga: Jeżeli planuje się długi czas utrzymywania rurki intubacyjnej, np. w czasie leczenia oddechem zastępczym, należy wykonać intubację nosowo-tchawiczą. Pozwala ona na lepsze umocowanie rurki, utrudnia jednak odsysanie wydzieliny.

Objawy wskazujące na ryzyko wystąpienia trudności podczas intubacji

1. Krótka szyja

2. Ograniczona ruchomość szyi (niemożność odgięcia głowy)

3. Trudności w rozwieraniu ust

4. Mała żuchwa

5. Duży język

6. Małe usta

Zestaw do zabiegu

1. Rurki intubacyjne o odpowiednich rozmiarach (fot. 5.), wykonane z tworzywa sztucznego lub gumy silikonowej, zwykłe lub zbrojone (tzn. wzmacniane spiralą z drutu). Rurki o większych rozmiarach są dodatkowo wyposażone w niskociśnieniowy mankiet uszczelniający, pozwalający na zwiększenie ich przylegania do ścian tchawicy. Wszystkie rurki posiadają łącznik o średnicy zewnętrznej 15 mm. Zasady doboru odpowiedniego rozmiaru rurki przedstawiono w tabeli 3.

2. Laryngoskop (fot. 6.) służy do uwidocznienia wejścia do krtani (laryngoskopia bezpośrednia), co umożliwia prawidłowe wprowadzenie rurki intubacyjnej. Składa się z rękojeści zawierającej baterie oraz łopatki prostej lub zakrzywionej zaopatrzonej w źródło światła (żarówka lub światłowód).

3. Prowadnica do rurek intubacyjnych (fot. 7.) - giętki drut pozwalający nadać rurce odpowiednią krzywiznę-jest konieczna przy trudnych intubacjach.

4. Kleszczyki Magilla (fot. 8.) - służą do wprowadzenia końca rurki intubacyjnej do wejścia do krtani przy intubacji przez nos.

5. Rurki ustno-gardłowe lub wałeczki z gazy do zabezpieczenia rurki intubacyjnej przed zagryzaniem

6. Środek znieczulający miejscowo (lignokaina) w żelu lub aerozolu

Kompletny zestaw do wykonania intubacji przedstawiono na fot. 9..

Sposób wykonania intubacji ustno-tchawiczej metodą laryngoskopii bezpośredniej

1. Ułóż głowę chorego nieco wyżej, tak aby oś gardła pokryła się z osią krtani (rys. 2).

2. Stojąc za głową chorego odegnij ją do tyłu, tak aby żuchwa zwrócona była ku górze, a głowa wyprostowana w stawie potyliczno-obrotowym (rys. 2).

Uwaga: Jeżeli nie można ułożyć głowy w takiej pozycji, należy spodziewać się trudności podczas intubacji (p. wyżej).

Rys. 2. A - Schematycznie przedstawione długie osie jamy ustnej (U), gardła (G) i krtani (K). B - Sposób prawidłowego ułożenia głowy pacjenta przed wykonanie intubacji - uniesienie i nieznaczne odgięcie głowy powoduje, że osie krtani i gardła pokrywają się (opis w tekście).

1. Otwórz szeroko usta chorego.

2. Wprowadź łopatkę laryngoskopu trzymanego lewą ręką do jamy ustnej (fot. 10.).

3. Przesuwaj łopatkę laryngoskopu wykonując ruchy w 3 kierunkach (fot. 11.):

• do tyłu w kierunku tylnej ściany gardła,

• ku dołowi do momentu uwidocznienia szczytu nagłośni,

• ku górze, aby koniec łopatki laryngoskopu znalazł się do przodu od nagłośni i wszedł do dołka nagłośniowego (przy stosowaniu laryngoskopu z łopatką zakrzywioną; rys. 3).

4. Pociągając laryngoskop nieco ku górze (rys. 3, fot. 12.), unieś nagłośnię odsłaniając wejście do krtani i szparę głośni (rys. 4).

5. Trzymając rurkę intubacyjną w prawej ręce, wprowadź ją wzdłuż łopatki laryngoskopu tak, aby jej koniec przeszedł przez szparę głośni (fot. 13.).

6. Przytrzymując rurkę intubacyjną na odpowiedniej głębokości (patrz tab. 3), usuń łopatkę laryngoskopu (fot. 14.).

Uwaga: Należy się upewnić, że rurka intubacyjna została wprowadzona do tchawicy, a nie do przełyku. Wprowadzenie rurki do przełyku grozi bowiem ciężkimi powikłaniami, a nierozpoznanie tego stanu jest błędem!

Rys. 3. Zasada laryngoskopii bezpośredniej przy użyciu laryngoskopu w łopatką zakrzywioną. Koniec łopatki wprowadza się przed nagłośnię (N) do dołka nagłośniowego (D), a nagłośnia unosi się w wyniku pociągania od siebie wzdłuż długiej osi rękojeści laryngoskopu (strzałka).

Rys. 4. Widok wejścia do krtani w laryngoskopii bezpośredniej (wykonanej laryngoskopem z łopatką zakrzywioną): język (J), nagłośnia (E), fałd głosowy (S), chrząstka nalewkowata (N), zachyłek gruszkowaty (Z), łopatka laryngoskopu (Ł).

1. W celu umocowania rurki intubacyjnej włóż do jamy ustnej chorego wałek wykonany z bandaża (fot. 15.) lub rurkę ustno-gardłową (fot. 16.).

2. Umocuj rurkę intubacyjną przylepcem:
   (fot. 17.)
   (fot. 18.)
   (fot. 19.)
   (fot. 20.)
   (fot. 21.)

3. Napełnij mankiet uszczelniający powietrzem przy pomocy strzykawki (fot. 22.) lub aparatu do pomiaru ciśnienia w mankiecie (fot. 23.).

4. Postępuj jak w punkcie 6. poniżej (p. "Sposób wykonania intubacji nosowo-tchawiczej").

Uwaga: Poza wiekiem noworodkowym stosuje się laryngoskop z łopatką zakrzywioną, umieszczając jej koniec nad nagłośnią (w dołku nagłośniowym) i unosząc ją (rys. 3). U noworodków ze względu na wiotkość chrząstki nagłośni, należy ją unieść na łopatce laryngoskopu. W tym celu stosuje się laryngoskop z prostą łopatką, wprowadzając jej koniec pod nagłośnię (rys. 5).

Rys. 5. Zasada laryngoskopii bezpośredniej przy użyciu laryngoskopu w łopatką prostą. Koniec łopatki wprowadza się od strony krtaniowej nagłośni (N) unosząc ją na łopatce wyniku pociągania od siebie wzdłuż długiej osi rękojeści laryngoskopu (strzałka).

Tabela 3. Zasady doboru rurki intubacyjnej i głębokości na jaką należy ją wprowadzić

Wiek dziecka	Średnica (mm)*	Mankiet uszczelniający	Odległość od warg (cm)
noworodek	3,0	nie	9
1-6 mż.	3,5	nie	10
6-18 mż.	4,0	nie	11
1,5-2 lat	5,0	nie	12
3-4 lat	5,0	nie	14
5-6 lat	5,5	nie	16
7-8 lat	6,0	nie	18
9 lat	6,0	tak	18
10-11 lat	6,5	tak	20
>11 lat	7,0	tak	22

* średnica wewnętrzna
ogólny wzór do obliczenia średnicy rurki intubacyjnej: średnica wewnętrzna rurki w mm = (16 + wiek w latach)/4
wzór do obliczenia głębokości na jaką należy wprowadzić rurkę intubacyjną (przy intubacji przez usta): odległość od warg w cm = 3 x średnica wewnętrzna rurki w mm (rurki nosowo-tchawicze są zazwyczaj około 3-4 cm dłuższe)

Sposób wykonania intubacji nosowo-tchawiczej

1. Zwilż rurkę intubacyjną lidokainą w żelu lub aerozolu.

2. Wykonaj laryngoskopię bezpośrednią według przedstawionego powyżej opisu.

3. Po uwidocznieniu wejścia do krtani wprowadź rurkę przez przewód nosowy do gardła (fot. 24.).

4. Następnie posługując się kleszczykami Magilla, chwyć widoczny w jamie gardła koniec rurki i wprowadź ją do szpary głośni.

5. Umocuj rurkę przylepcem (fot. 24.).

6. Po wykonaniu intubacji połącz rurkę z zestawem do wentylacji (fot. 25.) lub workiem samorozprężalnym i wentyluj chorego obserwując unoszenie się klatki piersiowej. Podczas wentylowania osłuchaj również obustronnie płuca - jeżeli szmer pęcherzykowy słyszalny jest tylko po jednej stronie (najczęściej po prawej), podciągnij nieco rurkę intubacyjną, aż do pojawienia się obustronnego, symetrycznego szmeru oddechowego.

Zalety intubacji

1. Zabezpiecza drogi oddechowe przed zachłyśnięciem się treścią pokarmową z żołądka.

2. Umożliwia wentylację z zastosowaniem wysokich ciśnień.

3. Umożliwia odsysanie wydzieliny z dróg oddechowych.

4. Umożliwia podawania leków do dróg oddechowych.

Powikłania intubacji

1. Uraz w czasie wykonywania intubacji

2. Zakażenia

3. Obrzęk głośni

4. Konieczność nawilżania gazów oddechowych

Intubacja szybka (crash induction)

W niektórych sytuacjach (np. nagły zabieg chirurgiczny) konieczna jest niezwłoczna intubacja, pomimo obecności pokarmu w żołądku (dziecko nie było na czczo). Zabieg ten muszą wykonywać co najmniej 2 osoby, w tym 1 mająca doświadczenie w szybkiej intubacji. Konieczne jest sprawne urządzenie ssące. Rurkę intubacyjną należy sprawdzić przed zabiegiem i a przewód do napełniania mankietu połączyć ze strzykawką zawierającą powietrze. Przed intubacją należy choremu podawać przez 10 minut 100% tlen przez maskę twarzową (tzw. natlenienie wstępne; pacjent oddycha samoistnie). Następnie wstrzykuje się środek nasenny (np. tiopental), a potem lek zwiotczający mięśnie (np. suksametonium w dawce 1,5-2,0 mg/kg). W tym momencie należy poprosić osobę asystującą, aby wykonała zabieg Sellicka (uciśnięcie krtani w kierunku kręgosłupa, co powoduje zaciśnięcie przełyku i uniemożliwia zarzucanie treści żołądkowej do gardła). Następnie możliwie jak najszybciej trzeba wykonać intubację dotchawiczą, po czym wypełnić mankiet uszczelniający rurki powietrzem. Od tego momentu nie ma niebezpieczeństwa zachłyśnięcia.

Intubacja "na ślepo"

Niekiedy intubacja dotchawicza z użyciem laryngoskopu nie jest możliwa z powodu niemożności otwarcia ust chorego. Mając doświadczenie można wykonać intubację "na ślepo". Wymagane jest znieczulenie ogólne (halotan) z zachowaniem oddechu własnego. Rurkę intubacyjną przeprowadza się przez przewód nosowy, a następnie - osłuchując jej koniec - przesuwa się ją do krtani do chwili, gdy pojawia się szmer wydechowy. Metodę tę można stosować tylko w warunkach sali operacyjnej.

Intubacja przy pomocy bronchofiberoskopu

Pozwala na nieurazowe wprowadzenie rurki intubacyjnej nawet bez konieczności otwarcia ust. chorego. Zabieg należy wykonać fiberoskopem o średnicy mniejszej od światła rurki. Bronchofiberoskop przeprowadza się przez światło rurki intubacyjnej, a następnie wprowadza się przez przewód nosowy, kierując go pod kontrolą wzroku do szpary głośni (fot. 26.). Po wprowadzeniu fiberoskopu do tchawicy, przesuwa się na nim rurkę umieszczając ją na odpowiedniej głębokości i usuwa przyrząd. Zabieg wykonywany jest w znieczuleniu ogólnym przy zachowanym oddechu własnym pacjenta. Wymaga wprawy.

Uwaga: Niektóre zaawansowane metody utrzymywania drożności dróg oddechowych, takie jak intubacja szybka, "na ślepo" oraz przy użyciu bronchofiberoskopu, wymagają doświadczenia i odpowiedniego sprzętu, dlatego powinny być wykonywane przez anestezjologa.

prof. dr hab. med. Tadeusz Szreter
Kierownik Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Instytutu "Pomnika-Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie
Przewodniczący Sekcji Pediatrycznej Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii

---