Zaburzenia komunikacji językowej.
P. Nocoń (1), (4), M. Ziółkowska-Kochan (1), (2), R. Bielis (1), M. Szeliga-Wczysła (1), (3).
1. Oddział Neurologii, SPZOZ MSWiA w Bydgoszczy
ordynator: dr n.med. Marzena Ziółkowska-Kochan
2. Katedra i Zakład Neurofizjologii Klinicznej CM UMK
p.o. Kierownika: dr n.med. Marzena Ziółkowska-Kochan
3. Centrum Onkologii, Oddział Rehabilitacji
4. Zakład Pielęgnacyjno-Opiekuńczy w Toruniu,
dyrektor : mgr Grażyna Śmiarowska
Adres do korespondencji :
Patrycja Nocoń
SPZOZ MSWiA, Oddział Neurologii i Rehabilitacji Neurologicznej
Bydgoszcz, ul. Markwarta 4-6
e-mail : patnocon@op.pl
Streszczenie.
Zaburzenia komunikacji językowej o typie afazji i dyzartrii są częstym następstwem uszkodzeń ośrodków mózgu lub dróg nerwowych. Artykuł ten zawiera podstawowe informacje na temat zaburzeń mowy, definicje pojęć i zarys problematyki klasyfikacyjnej.
Słowa kluczowe : zaburzenia komunikacji , afazja, dyzartria, klasyfikacja.
Summary :
Communication by means of speech disturbances , dysphasia and dysarthria are frequent consequences of brain lesions and of the neural tracts. The paper contains basic information focused on speech disturbances especially their classification and definition.
Key words : communication disturbances, dysphasia, dysarthria, classification.
Wstęp
Opisując zaburzenia komunikacji należy zaznaczyć na wstępie, że „komunikacja” jest pojęciem znacznie szerszym niż „mowa” i oznacza wymianę informacji między nadawcą i odbiorcą zarówno w przestrzeni językowej, jak i pozawerbalnej. Jednak ze względu na ograniczoną objętość artykułu zajmiemy się tu komunikacją językową, przedstawiając afatyczne i dyzartryczne zaburzenia mowy, jej ekspresji i percepcji.
Zaburzenia komunikacji należą do częstych następstw uszkodzeń określonych obszarów mózgu spowodowanych chorobami naczyniowymi, urazami czaszkowo-mózgowymi, nowotworami wewnątrzczaszkowymi, procesami zapalnymi lub/i zwyrodnieniowymi mózgu. [1,2] Do zaburzeń komunikacji językowej dochodzi także w wyniku uszkodzenia dróg nerwowych istotnych dla przekształcania i propagacji impulsów związanych z procesem mówienia. [3] Bezpośrednie „wykonawstwo” aktów mowy zapewniają więc sprawnie funkcjonujące ośrodki korowe i podkorowe mózgu, drogi łączące korę mózgu
z jądrami nerwów czaszkowych, nerwy czaszkowe łączące jądra w pniu mózgu
z mięśniami - narządami efektorowymi. Dlatego, ze względu na poziom, na którym doszło do uszkodzenia układu nerwowego, zaburzenia komunikacji językowej dzielą się ogólnie na afazje i dyzartrie.
Definicje.
Odpowiedź na pytanie, czym jest afazja, nie jest jednoznaczna, zależy bowiem od poglądu danego autora na związek miedzy mózgiem a czynnościami psychicznymi. [1] Większość badaczy przyjmuje jednak, że afazja to zaburzenie tworzenia, rozumienia i odtwarzania mowy powstałe na skutek uszkodzenia korowych lub/i podkorowych mózgowych ośrodków mowy. Należy zwrócić szczególną uwagę, że afazja to zaburzenie nabyte, dotyczące osób, które wcześniej posługiwały się mową. A więc nie można mówić o afazji u dzieci, które nie zdążyły jeszcze nabyć umiejętności mówienia. Jeśli mowa dziecka nie rozwija się z powodu uszkodzenia mózgu, to mówi się raczej o alalii, choć ten pogląd jest ciągle przedmiotem ożywionej dyskusji. Afazja to także zaburzenie wtórne, będące skutkiem działania czynnika uszkadzającego.
Dyzartria wg Darley'a to zaburzenie funkcji układu fonacyjno - artykulacyjno - oddechowego (FAO) i prozodii spowodowane uszkodzeniem ośrodków i dróg unerwiających narządy mowy, i w odróżnieniu od afazji, w której zaburzona jest czynność programowania [4], dyzartria jest to uszkodzenie aparatu wykonawczego mowy. Z dyzartrią mogą współwystępować niedowłady, zaniki pewnych grup mięśniowych.[3] i zaburzenia równowagi.
Klasyfikacja.
AFAZJA
Nie ma jednego schematu klasyfikacji afazji. Pierwsze zapiski dotyczące zaburzeń mowy po urazie czaszki pochodzą z ok. 3500 roku pne . Afazję ruchową i afazję czuciową opisali natomiast w 17. wieku Schmidt (1667) i Rommel (1683) [5]. Ale dopiero w 1861 Paul Broca ogłosił istnienie ośrodka znajdującego się u osób praworęcznych w tylno-dolnej części lewego płata czołowego jako odpowiedzialnego za produkcję mowy artykułowanej. Od tego czasu powstało bardzo wiele definicji i klasyfikacji afazji. I, trzeba przyznać, każdy z dotychczas proponowanych przez badaczy schematów okazuje się w rezultacie cząstkowy, bo akcentując pewne szczególne objawy, pomniejsza znaczenie innych. W praktyce okazuje się jednak często, że dany pacjent przejawia objawy doskonale pasujące do określonej kategorii afazji zaproponowanej np. przez Łurię, a zaburzenia mowy innego pacjenta mogą być identyczne jak te, opisane np. przez Bensona i Geschwinda choćby jako afazja przewodzeniowa, której istnieniu Łuria stanowczo zaprzeczał i - co oczywiste - nie uwzględnił jej w swoim schemacie klasyfikacyjnym. [6] Generalnie jednak wszyscy zgodnie uznają zasadniczy podział afatycznych zaburzeń komunikacji językowej na zaburzenia rozumienia mowy i zaburzenia ekspresji, który to podział ma swoje źródło w dwóch przełomowych odkryciach 19 wieku : odkryciu Paula Broca ( w dolnej części okolicy przedruchowej lewego płata czołowego ( u praworęcznych ) opisał główny ośrodek sterujący czynnością nadawania mowy oraz odpowiedzialny za ruchy mięśni artykulacyjnych ), oraz odkryciu Carla Wernickego, który w tylno-górnej części lewego płata skroniowego ( lewego-u praworęcznych ) odnalazł okolicę, w której zachodzi percepcja bodźców akustycznych. Do zadań ośrodka Wernickego należy więc głównie dekodowanie [1] i organizowanie bodźców słuchowych w znaczące informacje. [7]
Biorąc pod uwagę wielość schematów klasyfikacyjnych i rozległość badań nad afazją można więc przedstawić podział obejmujący najczęściej spotykane w praktyce codziennej kategorie afazji wraz z najbardziej charakterystycznymi objawami. Będzie to jednocześnie próba usystematyzowania nazewnictwa tak bardzo zróżnicowanego w literaturze przedmiotu.
1. Afazje czołowe
a) afazja Broca ( zwana też ruchową, motoryczną, kinetyczną, ekspresyjną, kodującą [1], eferentną, odśrodkową, czołową, niepłynną [1,8], nonfluent [1,8] ): powstaje na tle uszkodzenia ośrodka ruchowego mowy ( pole 44. i 45. wg klasyfikacji Brodmanna ). Najbardziej charakterystyczne objawy afazji Brocka to :
- znaczne zredukowanie mowy spontanicznej lub zupełny jej brak na skutek osłabienia lub zaniku wzorców pamięciowych kodowanych symboli [1];
- w lżejszych postaciach zmniejszony zasób słownictwa, który jest przyczyną trudności z werbalizowaniem złożonych myśli,
- mowa telegraficzna [8,9] , wysiłkowa , dysprozodyczna ( z zaburzonym akcentem, intonacją), agramatyczna ( pacjent nie odmienia przez przypadki, skraca wypowiedzi, w ograniczonym stopniu używa zaimków ) [8];
- zaburzenie płynności przełączania artykulacyjnego, co manifestuje się tym, że pacjent względnie dobrze przetwarza wzorce artykulacyjne, pojedyncze dźwięki wypowiada względnie poprawnie, ale nie jest w stanie ułożyć ich w całość. Toteż trudności sprawia wypowiedzenie serii dźwięków, np. słów lub - tym bardziej - całego zdania bądź frazy. [10] W afazji Broca występuje :
- zaburzone powtarzanie,
- zaburzone głośne czytanie,
- rozumienie jest raczej zachowane, choć są trudności ze zrozumieniem związków gramatycznych ( połóż coś na czymś ); [11]
- trudności z rozpoczęciem wypowiedzi ( w uszkodzeniu wieczka czołowego ) [8]
- parafazje semantyczne - uszkodzenie tylnych okolic skroniowo-ciemieniowych
( pacjent na „zapałki” mówi np. „papierosy” )[8];
- peryfrazy - opisywanie przedmiotu, którego pacjent nie może nazwać; ( zamiast „krzesło” mówi np. „no ten... to... no... do siedzenia”)
- powyższym zaburzeniom towarzyszą : anomia (zaburzenia nazywania ) i agrafia (zaburzenia pisania ),
- świadomość zaburzeń zachowana;
Zwykle zachowane są wyrażenia stereotypowe ( np. przekleństwa, wtrącenia ) i ciągi słowne ( liczenie, dni tygodnia, nazwy miesięcy, pór roku ) - one często są punktem wyjścia w terapii tego rodzaju afazji.
b) objawy uszkodzenia dodatkowego pola ruchowego mowy : całkowite zniesienie mowy ekspresywnej przy bardzo dobrym rozumieniu; pacjent niemy; kamienna, amimiczna twarz; [12]. Ten rodzaj afazji często wycofuje się sam.
c) afazja dynamiczna : tu uszkodzenie kory przedczołowej powoduje zaburzenie na etapie przedjęzykowym - jeszcze w mowie wewnętrznej. Jest to zaburzenie przewidywania, planowania, charakteryzujące się swoistym brakiem napędu
w mowie. Chorzy nie są w stanie rozpocząć wypowiedzi, ale po pierwszym „przetorowaniu” zaczynają mówić zdaniami, choć zwykle nierozwiniętymi. [12]
2. Afazja Wernickego, ( zwana też skroniową, sensoryczną, recepcyjną, dekodującą [1], aferentną, dośrodkową, czuciową, percepcyjną, odbiorczą, impresyjną, akustyczną, akustyczno-gnostyczną, płynną [1,8], fluent [1,8] ) : dochodzi do niej na skutek uszkodzenia pola 41. i 42 wg klasyfikacji Brodmanna ( lewa tylna część pierwszego zakrętu skroniowego ), a także okolicy styku skroniowo - ciemieniowo - potylicznego i zakrętów słuchowych Heschla. Jej istotą jest brak rozumienia mowy, także własnej.
- ekspresja mowy jest zachowana, mowa jest płynna, ale z uwagi na zaburzenia rozumienia przyspieszona, roszczeniowa, natrętna, często przechodząca w słowotok (logorea). Jest to efekt osłabienia lub zaniku wzorców pamięciowych dekodowanych symboli [1].
- często występują parafazje semantyczne ( zastępowanie właściwych słów innymi, np. chory widząc łyżkę mówi „widelec” ), głoskowe ( mylenie głosek w obrębie wyrazu ),
- neologizmy,
- agramatyzmy,
- upośledzenie lub całkowite zniesienie rozumienia mowy często jest połączone
z próbami kompensacji ekspresyjnej: wielomówstwo, wręcz słowotok, bezładnie wypowiadane sformułowania żargonowe, wypowiedzi alogiczne, zaburzona składnia, pusta mowa [8, 12], ale ! z zachowaną prozodią ( akcent, intonacja poprawne )
- powtarzanie zaburzone, podpowiadanie nie pomaga. Pomaga natomiast podparcie wzrokowe - pacjentowi łatwiej naśladować, kiedy widzi ruchy narządu mowy
u rozmówcy;
- zaburzenia rozumienia mogą także dotyczyć komunikatów przekazywanych drogą pozawerbalną ( np. gestami),
- całkowity brak rozumienia mowy przy zasłoniętych ustach;
- z powyższymi objawami mogą współwystępować : agrafia i aleksja ( zaburzenia rozumienia czytanego tekstu wskazują na uszkodzenie dolnej części płata ciemieniowego i okolicy zakrętu kątowego )
Afazja akustyczno-mnestyczna [10] jako podtyp afazji Wernickego pojawia się
w uszkodzeniach tylnej części środkowego i dolnego zakrętu skroniowego. Objawia się osłabieniem lub utratą słuchowej pamięci werbalnej - to zaburzenie tworzenia słuchowych śladów słów,
- zaburzone powtarzanie, sekwencyjność; nazywanie i wypowiedzi spontaniczne;
- dysnomia ( zaburzenia nazywania, perseweracje podczas nazywania - uporczywe powtarzanie nazwy pierwszego przedmiotu podczas nieudanych prób nazywania kolejnych przedmiotów; Pokazując krzesło, pytamy „co to jest ?”. Pacjent odpowiada np. „no ten... tego... to... to... no to do siedzenia... taboret !” Podpowiadamy: „krze...” Pacjent „krzesło !”
3. Afazja ciemieniowa ( zwana też motoryczną, kinestetyczną, aferentną ruchową) : jest następstwem uszkodzenia płata ciemieniowego lewej półkuli mózgu ( u osób praworęcznych ).
- głównym objawem jest zaburzenie kinestezji mowy ( czucia ułożenia narządów mowy ) i sekwencyjności wypowiedzi;
- zaburzenia analizy i syntezy słuchowej ( trudności w wyodrębnianiu pierwszej i ostatniej głoski, zniesiona umiejętność głoskowania);
- zachowana jest natomiast świadomość zaburzenia;
- rozumienie zachowane jest w podstawowym zakresie, lub zaburzone w przypadku dodatkowego uszkodzenia płata skroniowego;
- zaburzone powtarzanie
Pacjenci wyleczeni opisują później swój stan w podobny sposób : „... nie czułem słowa, język mi się plątał, wargi drżały, a ja nie wiedziałem, jak nimi ruszać” [10], artykulacyjnej. W zależności od lokalizacji uszkodzenia płata ciemieniowego wyodrębnia się z afazji ciemieniowej 3 zespoły zaburzeń mowy [12]:
uszkodzone wieczko czołowo-ciemieniowe z typowymi objawami charakterystycznymi dla afazji ciemieniowej opisanej powyżej,
afazja semantyczna, zwana ciemieniowo-potyliczną : uszkodzenie zakrętu kątowego - okolicy skojarzeń intermodalnych,
- zaburzona synteza symultatywna powoduje trudności w interpretacji morfemów gramatycznych wyznaczających w sposób jednoznaczny logiczno-gramatyczną strukturę danego zdania [13].
Zaburzone jest wówczas rozumienie struktury zdania z powodu braku rozumienia morfemów gramatycznych.
- anomia;
- peryfrazy (omówienia);
- zaburzenia w rozumieniu mają charakter kontekstowy : zachowane rozumienie pojedynczego słowa, zaburzone rozumienie w kontekście dłuższych, złożonych gramatycznie wypowiedzi. Dotyczy to zwłaszcza sytuacji, gdy interpretacja znaczenia zależy od uchwycenia relacji składniowych pomiędzy wyrazami.
- zaburzone rozumienie konstrukcji gramatycznych, zwł. struktur narzędnikowych ( „proszę dotknąć długopisem kluczy” ), przyimkowych, porównawczych („czy słoń jest większy od kota ?”) , stopni pokrewieństwa („kim będzie dla pana brat mamy ?”)
c) afazja amnestyczna : jest przykładem afazji płynnej z zachowaną mową
i zaburzeniem rozumienia pojedynczych słów przy zachowanym kontekstowym rozumieniu dłuższych tekstów; powtarzanie zachowane, zaburzenie dotyczy poziomu nazywania. Chory posługuje się często opisem funkcjonalnym. Jeśli uszkodzeniu ulegnie obszar dolnoskroniowy to zaburzenie mowy dotyczą głównie rzeczowników. Jeśli kora przedruchowa lub obszar przedczołowy, to najbardziej zaburzone będą czasowniki. Ze względu na zróżnicowanie objawowe można wyróżnić 3 rodzaje afazji amnestycznej [8] :
- anomia tworzenia słów ( afazja nominacyjna, anomiczna ) , w uszkodzeniu zakrętu kątowego, zaburzone jest nazywanie, ale pacjent poprawnie korzysta z podpowiedzi. Charakterystyczna jest bogata mimika, gestykulacja, omówienia [2]
- anomia semantyczna, zaburzone jest nazywanie, ale chory nie reaguje na
wskazówki ; mimo podpowiedzi nie rozpoznaje usłyszanych słów.
- anomia selekcji słów : także w uszkodzeniu zakrętu kątowego, jest
zaburzeniem korzystania ze wskazówek fonemicznych ( podpowiadaniu np.
pierwszej głoski ); zachowana jest zdolność rozpoznawania usłyszanych
słów; mowa spontaniczna bez sensu; częste pauzy; użycie słów-łączników
(ten, to,) ; rozumienie względnie dobre, powtarzanie całkowicie zachowane;
zachowane czytanie i czytanie ze zrozumieniem; anomia występuje też
w spontanicznym pisaniu ;
4. Afazja przewodzeniowa, kondukcyjna : stanowi rzadką postać afazji płynnej
z zachowaną mową spontaniczną, względnie zachowanym rozumieniem mowy,
i nieproporcjonalnie głębokim zaburzeniem powtarzania. [8] Dzieje się tak na skutek rozerwania połączenia percepcyjnego obszaru Wernickego i ekspresyjnego obszaru Broca.
- w mowie spontanicznej częste pauzy,
- parafazje głoskowe przybliżone w brzmieniu, ale z błędami w wymowie (pasarolka, zam. parasolka),
- świadomość błędów zachowana,
- zaburzone głośne czytanie, ale zachowane czytanie ze zrozumieniem ;
- dysnomia,
- dysgrafia - powtórzenia parafatyczne ;
5. Afazja całkowita : jest konsekwencją uszkodzenia obszaru obejmującego
u praworęcznych znaczną część lewej półkuli, zarówno okolice płata czołowego, jak i skroniowego, a często także ciemieniowego, dochodzi do afazji całkowitej.
- uszkodzeniu ulegają wszystkie funkcje językowe,
- mowa głęboko zaburzona lub całkowicie zniesiona,
- czasem zachowana mowa automatyczna,
- rozumienie zaburzone, zdarza się rozumienie poleceń (proszę wstać),
- powtarzanie zaburzone.
6. Transkorowa afazja motoryczna : jest objawowo zbliżona do dynamicznej
(wg Łurii). Częsta w uszkodzeniach okolica przedczołowa, do przodu i powyżej ośrodka Broca, uszkodzenie dodatkowego pola ruchowego i połączeń z okolicą Broca, czasem też dochodzi do niej z powodu uszkodzeń struktur podkorowych lub/i korowych leżących w bezpośredniej okolicy pola Broca, uszkodzenie przedniej części zakrętu obręczy, uszkodzenie przedniej części spoidła wielkiego, uszkodzenie jąder podstawnych [14]. Od korowej afazji motorycznej różni ją głównie zachowanie zdolności powtarzania.; Nie jest to zaburzenie na poziomie słowa ani zdania, ale zaburzenie procesu programowania wypowiedzi. Stąd wyraźne trudności w tworzeniu dłuższych wypowiedzi;
- trudności z werbalizowaniem złożonych myśli,
- wypowiedzi pozbawione orzeczeń, czasowników;
- znacznie zredukowana jest mowa spontaniczna - zaburzone inicjowanie spontanicznej wypowiedzi;
- adynamia mowy, pacjent ma zaburzoną inicjatywę mowy, nie uruchamia wypowiedzi, nie buduje narracji, brak napędu mowy, trudności z rozwijaniem wypowiedzi ( więc... no... prawda... hmmm... );
- perseweracje werbalne ( lub zbyt długie utrzymywanie narządów mowy w pozycji charakterystycznej dla poprzedniej głoski );
- rozumienie zachowane,
- powtarzanie zachowane,
- zachowana zdolność głośnego czytania ( rozumienie odczytanego tekstu zmienne ) [8]
- dysnomia ( zaburzenia nazywania )
- dysgrafia,
- czasami zachowania naśladowcze - echolalie,
- parafazje,
- we wczesnej fazie częsty mutyzm;
- czasem dochodzi do niej apraksja wyobrażeniowa dominującej ręki ( pacjent nie umie wykonać polecenia ) [14]
Transkorowa afazja motoryczna współwystępuje czasem z dysfonią, dyzartrią.
7. Transkorowa afazja czuciowa : pojawia się w uszkodzeniu styku skroniowo - potylicznego, do tyłu od okolicy Wernickego. Od afazji Wernickego odróżnia ją zachowanie zdolności powtarzania, choć bez zrozumienia.
- mowa spontaniczna zachowana, ale płynna, pusta, bez treści, parafatyczna ( podstawianie innych słów w miejsce właściwych ), z elementami afazji amnestycznej;
- perseweracje ( powtarzanie np. jednego członu wypowiedzi );
- neologizmy;
- tendencja do echolalii,
- wokół powtarzanego fragmentu wypowiedzi rozmówcy pacjent buduje często własną wypowiedź.
- zachowana zdolność głośnego czytania, ale rozumienie zaburzone, powtarzanie zachowane ;
- częsta w przebiegu AD.
Często współwystępuje z agnozją wzrokową, zespołem Gerstmana ( aleksja, agrafia, akalkulia, zaburzenie rozpoznawania barw, niezdolnośc rozróżniania stron w uszkodzeniu zakrętu kątowego lewej półkuli mózgu - u praworęcznych ) i agnozją palców. [8, 14]
8. Transkorowa afazja mieszana, inaczej zespół izolowanego pola mowy : powstaje w wyniku odizolowania obszaru mowy od pozostałych części mózgu, zwykle na skutek uszkodzenia niedokrwiennego.
- mowa zaburzona,
- rozumienie zaburzone,
- powtarzanie zachowane, a raczej perseweracje zamiast powtarzania,
- echolalie,
- czasem zachowane nazywanie.
8. Afazja Pierwotnie Postępująca [15] może być jednym z rodzajów zaburzeń otępiennych. Charakteryzuje ją:
- brak płynności mowy ;
- rozumienie zachowane;
- agramatyzmy;
- elizje ( opuszczenia liter w wyrazach i wyrazów w zdaniach );
- niewłaściwe użycie przyimków;
- parafazje;
- aleksja;
- dysgrafia;
- w okresie początkowym dominującym objawem jest brak gotowości słowa, trudności w znalezieniu odpowiednich słów w czasie rozmowy, zakłopotanie, ;
- anomia,
- potem apraksja oralna ( zaburzenie celowości ruchów narządów artykulacyjnych ),
- mutyzm,
- depresja.
Brak głębokich zaburzeń pamięci i zaburzeń wzrokowo-przestrzennych.
9. Afazje podkorowe różnią się od korowych m.in. względnie zachowanymi zdolnościami do pisania i czytania. Są mniej trwałe od korowych, często ustępują same. [8, 14] Ze względu na miejsce uszkodzenia wyróżnia się kilka rodzajów afazji podkorowych :
a) afazja wzgórzowa - czuciowa : niepełne rozumienie słyszanego tekstu,
- płynna ekspresja z żargonem
- powtarzanie zachowane
ruchowa : ograniczona ekspresja, zubożenie języka, mowa płynna, parafatyczna (zniekształcenia wyrazów )
- dysnomia,
- zmienne upośledzenie rozumienia,
- powtarzanie zachowane,
- szybkie zmiany w stopniu nasilenia afazji,
- męczliwość podczas płynnej wypowiedzi,
- przypomina transkorową afazję czuciową, ale na początku nierzadki jest mutyzm,
- często ma charakter przemijający
b) uszkodzenie jąder podstawy : zespół ograniczonej zdolności tworzenia języka
z dyzartrią i hipofonią;
- anomia,
- parafazje semantyczne ( podstawienia ),
- upośledzone rozumienie złożonego tekstu o określonej składni,
- zaburzenia fluencji słownej,
- zaburzenia tworzenia zdań,
- perseweracje,
- echolalia.
c) afazja móżdżkowa jest konsekwencją uszkodzenia dróg czołowo-mostowo-móżdżkowych. Zawiera cechy transkorowej afazji ruchowej,
- zaburzenia napędu,
- agramatyzmy.
10. Zaburzenia komunikacji językowej w uszkodzeniach prawej półkuli ( u osób praworęcznych ) . Do zaburzeń komunikacji może dojść także na skutek uszkodzenia półkuli niedominującej i maja one wtedy w przeważającej mierze charakter przestrzenny. [16, 17] Charakteryzuje je :
- dyspragmatyzm ( chory mówi w sposób nieadekwatny do sytuacji, dobierając przy tym słowa semantycznie nie dopasowane ). [6]
- dysnomia ( zaburzenia nazywania )
- jeśli uszkodzeniu uległy struktury podkorowe i/lub połączenia międzypółkulowe mogą pojawić się objawy przypominające afazję dynamiczną. Wypowiedzi są wówczas poprawne, ale rzadkie i ubogie, brak inicjatywy, mowa spowolniona.
- może dojść do aprozodii motorycznej ( niemożność wyrażenia stanów emocjonalnych za pomocą mowy ) lub aprozodii sensorycznej, wyrażającej się brakiem rozumienia emocji zawartych w mowie innych.
- zaburzeniu może ulec rozumienie metafor, przysłów, ironii, komizmu.
Ze względu na przestrzenną specjalizację prawej półkuli u pacjentów praworęcznych może dojść „rozpadu” procesu mowy na poziomie dyskursu ( niespójność treści, wprowadzanie nowych, nie powiązanych ze sobą wątków )
DYZARTRIA
1. Dyzartria piramidowa (zwana też rzekomoopuszkową, spastyczną, nadjądrową) : Dochodzi do niej na skutek obustronnego uszkodzenia dróg piramidowych. [18, 19]
Inne objawy to :
- hipertonia ( maleje przy powtarzaniu ruchów ),
- zaburzenia płynności mowy, przypominające jąkanie, z powodu skurczów wywołujących przerwy w wypowiedzi,
- porażenie obustronne mięśni odpowiedzialnych za artykulację,
- ruchy artykulacyjne przesadne, nieskoordynowane,
- zaburzone ruchy dowolne,
- dysfagia,
- niskie natężenie głosu, głos chrapliwy, napięto-zdławiony, szorstki,
- wolne tempo mówienia, krótkie frazy, wolne ruchy warg, języka, podniebienia, niedowład dolnej części twarzy.
2. Dyzartria ataktyczna ( móżdżkowa) [18, 19]: Pojawia się obok zaburzeń równowagi i trudności w wykonywaniu ruchów celowych, stwierdza się obniżone napięcie mięśniowe, zaburzenia postawy i motoryki celu.
Mowa jest skandowana, niepłynna, występują nieregularne przerwy w artykulacji, przeciąganie przerw, wolne, nierytmiczne tempo mowy. Sama mowa jest bełkotliwa i stanowi konsekwencję zaburzeń koordynacji FAO. Dochodzi do nadmiernego akcentowania głosek nieakcentowanych, trudności w szybkim powtarzaniu słów
i niemożności szybkiej zmiany położenia języka. Mogą pojawiać się grymasy twarzy.
3. Dyzartria opuszkowa ( wiotka ) [18,19]: powstaje na skutek uszkodzenia obwodowego neuronu ruchowego w przebiegu zespołu opuszkowego, w którym występuje :
- osłabienie, zwiotczenie mięśni,
- jednostronne osłabienie mięśni mowy,
- dysfagia,
- zaburzenie odruchów podniebiennych,
- osłabienie mięśni żwaczy,
- duszności w czasie mówienia,
- drżenie pęczkowe języka,
Mowa jest cicha, niewyraźna, z zaburzoną wymową głosek wargowych i zębowych i lepszą realizacją samogłosek niż spółgłosek, co spowodowane jest zaburzeniami koordynacji mięśni artykulacyjnych. Ponadto występuje nosowanie otwarte
i skrócenie fraz.
4. Dyzartria pozapiramidowa [18,19,20]:
hipertoniczno-hipokinetyczna ( zwana też parkinsonowską ) [20] występuje obok wzmożonego napięcia mięśni, sztywności pozapiramidowej typu rury ołowianej lub koła zębatego, oraz spowolnienia i zubożenia ruchowego.
Mowa jest wolna, niewyraźna, monotonna, zamazana, zbliżona do mamrotania,
- stwierdza się niezmienność tonu wypowiedzi, stałe natężenie głosu, osłabiony akcent,
- krótkie, urywane zdania, nagłe zatrzymywanie procesu mówienia, przerwy w mówieniu, brak tchu, nagłe przyspieszanie i zwalnianie tempa mowy,
- perseweracje głoskowe i sylabowe, wielokrotne powtarzanie części wypowiedzi ( palilalia ).
Zaburzenia te tłumaczy się nieprecyzyjną artykulacją spowodowaną ograniczonymi ruchami języka i warg,
hiperkinetyczno-hipotoniczna ( pląsawicza ): towarzysząca atetozie, pląsawicy. Zaburzenia dyzartryczne nasilają się na skutek mimowolnych ruchów mięśni twarzy i języka, zwykle przy wykonywaniu celowych czynności ruchowych i pod wpływem czynników emocjonalnych powodujących zaburzenia koordynacji mięśni artykulacyjnych.
Mowa jest wolna, wybuchowa, z niedokładną artykulacją.
5. Dyzartria korowa [18]: Towarzyszy jej zwiększone, często jednostronne napięcie mięśniowe. Dochodzi do
- zaburzeń koordynacji układu fonacyjno-artykulacyjno-oddechowego,
- trudności w tworzeniu dłuższych wypowiedzi, krótkie wypowiedzi niezaburzone,
- mowa zamazuje się w miarę rozwoju wypowiedzi,
- zaburzenie tempa mowy, melodii, akcentu,
Często współwystępuje z afazją.
Zakończenie.
Artykuł ten jest zaledwie zarysem niezwykle złożonej problematyki zaburzeń komunikacji w uszkodzeniach na różnych piętrach układu nerwowego człowieka. Z przyczyn objętościowych nie uwzględniono tu wielu rodzajów afazji, nie uwzględniono też jąkania jako specyficznego zaburzenia płynności mowy o złożonej i ciągle niejasnej patogenezie. Należy wreszcie na zakończenie dodać, że zaburzenia komunikacji niezwykle rzadko występują w czystej postaci. Zwykle mamy do czynienia z postaciami mieszanymi zaburzeń komunikacji o typie afazji czy dyzartrii.
Piśmiennictwo :
1. M. Pąchalska M., Afazjologia, PWN, 1999
2. C. Kramer, Aphasie, Deutsche Gesellschaft fur Sprachheilpedagogik, 1999
3. Red. Gałkowski, Encyklopedyczny słownik rehabilitacji, PZWL, 1986, 73
4. W. Tłokiński, „Mowa. Przegląd problematyki dla psychologów i pedagogów”, PWN, Warszawa 1986, 21.
5. W. Kozubski, Afazja i jej leczenie w ostrym okresie udaru mózgu, W :
red. A.Balejko, Diagnoza i terapia osób z afazją, Białystok, 2003, 11-24
6. M. Pąchalska, Neuropsychologiczna diagnostyka afazji, W : red. Gałkowski, Szeląg, Jastrzębowska, Podstawy neurologopedii, Opole 2005, 750-846
7. L.J.Cozolino, Neuronauka w psychoterapii, Zysk i S-ka, 2002, 93
8. J. L. Cummings, M.S.Mega, Neuropsychiatria, Wyd. I polskie, red. M. Rydzewski, Wyd. Medyczne Urban&Partner, 83-110
9. B. Kaczmarek, Płaty czołowe a język i zachowanie człowieka, Wyd. PAN, 1986, 88-98
10. L.S.Cwietkowa, Metody odbudowywania mowy w afazji
11. I. Kurcz, Język a psychologia, Warszawa, WSiP
12. J. Szumska, Metody badania afazji, Wyd. I, 1980, 9-17
13. D. Kądzielawa, Afazja, W: red. A.Herzyk, D. Kądzielawa, Zaburzenia w funkcjonowaniu człowieka z perspektywy neuropsychologii klinicznej, Lublin, UMCS
14. D. Kądzielawa (red), Herzyk, Związek mózg-zachowanie w ujęciu neuropsychologii klinicznej, Lublin, UMCS
15. K. Jodzio, Afazja pierwotna postępująca, Gdańsk, Wyd. UG
16. K. Jodzio, Pamięć, mowa a mózg, Podejście afazjologiczne, Gdańsk 2003, Wyd.UG, 33
17. E. Łojek-Osiejuk, Badanie zaburzeń językowych po uszkodzeniach prawej pólkuli mózgu, W: red. Balejko, Diagnoza i terapia osób z afazją, Białystok 2003, 71-77
18. Red. Z. Tarkowski, Dyzartria, Lublin 1999, Wyd. Fundacji Orator
19. W.Tłokiński, Zaburzenia mowy o typie dysartrii, W: Podstawy neurologopedii, 907-930
20. J. Sławek, d. Wieczorek, Zaburzenia poznawcze w chorobie Parkinsona: rozpowszechnienie, patogeneza i obraz kliniczny, W:Zaburzenia poznawcze i psychiczne w chorobie Parkinsona i innych zespołach parkinsonowskich, Wyd. Continuo, Wrocław 2006, 48-49
3