KARTA ZAPISU
DO GIMNAZJUM NR 4 W ZESPOLE SZKÓŁ NR 4

Szkoła obwodowa

Gim nr 4 Inna, proszę podać jaka?

DANE DZIECKA:

Imiona i Nazwisko ………………………………………………………………..

Data i miejsce urodzenia ………………………………………………………….

Adres zamieszkania ………………………………………………………………

Adres zameldowania ……………………………………………………………..

PESEL

Obecnie uczęszcza do Szkoły Podstawowej nr ............ w …………..…………..
do klasy ............... i uczy się □ języka angielskiego □ języka niemieckiego

Średnia ocen za I półrocze 2012/13 ................

Osiągnięcia ucznia (na szczeblu miasta, powiatu, województwa):

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Dane rodziców / prawnych opiekunów

Dane matki / prawnej opiekunki dziecka Dane ojca / prawnego opiekuna dziecka

____________________________________ _______________________________________________

Imię Nazwisko Imię Nazwisko

Telefon kontaktowy Telefon kontaktowy

Adres zamieszkania i zameldowania Adres zamieszkania i zameldowania

( jeśli inne niż dziecka) ( jeśli inne niż dziecka)

……………………………………………. ……………………………………………….

…………………………………………… ………………………………………………

……………………………………… ………………….………………………………………………………

Podpis kandydata podpis rodziców / prawnych opiekunów

Oświadczenie zgody na przetworzenie danych osobowych

Zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (Dz.U. z 6 lipca 2002 roku
Nr 101 poz. 926 z późniejszymi zmianami.

Oświadczam, że wyrażam zgodę na zbieranie, przetworzenie i wykorzystywanie przez Zespół Szkół nr 4
w ………………… danych osobowych mojego dziecka w zakresie działalności dydaktyczno - wychowawczo - opiekuńczej szkoły a w szczególności:

• dla celów rekrutacji

• dla celów SIO

• w zakresie realizacji obowiązku szkolnego i obowiązku nauki

• dla celów promocyjnych szkoły

• w celu realizacji zadań OKE

• w zakresie współpracy z Poradnią Psychologiczno - Pedagogiczną.

…………………………………………

Podpis rodzica / opiekuna

Oświadczam, że wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody na publikację zdjęć z wizerunkiem dziecka
z imprez i uroczystości szkolnych w prasie oraz na stronie internetowej promującej placówkę.

………………………………………………………………..

podpisy czytelne rodziców / opiekunów dziecka

UWAGA !

Kartę zapisu należy złożyć w sekretariacie szkoły w terminie od 3 do 30 kwietnia 2013 roku.

W dniach od 1 do 31 lipca 2013 r. uczniowie/rodzice/opiekunowie składają w sekretariacie szkoły oryginał świadectwa ukończenia szkoły podstawowej i zaświadczenia o wynikach sprawdzianu po szóstej klasie szkoły podstawowej.

---