Nr sprawy ............................

WNIOSEK

• o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności

• o wydanie orzeczenia o wskazaniach do ulg i uprawnień osób posiadających orzeczenia o inwalidztwie lub niezdolności do pracy (ZUS i KRUS)

(odpowiednie podkreślić)

Imię i nazwisko ............................................................................................................................

Data i miejsce urodzenia _ /_ /-_ /_ /-_ /_ /_ /_ / ...............................................

Adres stałego zameldowania ........................................................................................................

Adres zamieszkania ......................................................................................................................

Adres do korespondencji ..............................................................................................................

Nr PESEL _ /_ /_ /_ /_ /_ /_ /_ /_ /_ /_ /

Dokument i seria dowodu osobistego ..........................................................................................

Telefon .......................................

Do Powiatowego Zespołu

ds. Orzekania o Niepełnosprawności

w Gryfinie, ul. Łużycka 91

Zwracam się z prośbą o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności dla celów :

(odpowiednie podkreślić)

1. odpowiedniego zatrudnienia uwzględniającego psychofizyczne możliwości, □

2. szkolenia, w tym specjalistycznego, □

3. zatrudnienia w zakładzie aktywności zawodowej, □

4. uczestnictwa w terapii zajęciowej, □

5. konieczności zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne, środki pomocnicze oraz pomoce techniczne, ułatwiające funkcjonowanie, □

6. korzystania z systemu środowiskowego wsparcia w samodzielnej egzystencji, przez co rozumie się korzystanie z usług socjalnych, opiekuńczych, terapeutycznych i rehabilitacyjnych świadczonych przez sieć instytucji pomocy społecznej, organizacje pozarządowe oraz inne placówki, □

7. ubieganie się o zasiłek stały, □

8. ubieganie się o zasiłek pielęgnacyjny, □

9. spełniania przesłanek określonych w art. 8 ust. 1 ustawy z dnia 20 czerwca 1997r. - Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. Nr 98, poz. 602 i późniejsze), □

10. uzyskanie prawa do zamieszkiwania w oddzielnym pokoju, □

11. inne ..................................................................................................................................

Jednocześnie informuję, że podstawowym celem złożenia wniosku jest wskazanie Nr………

(proszę wskazać odpowiedni numer podstawowego celu wniosku określony od 1 - 11)

Uzasadnienie wniosku :

1. sytuacja społeczna : stan cywilny ................................., stan rodziny .................................

zdolność do samodzielnego funkcjonowania

samodzielnie z pomocą

□ wykonywanie czynności samoobsługowych □ □

□ prowadzenie gospodarstwa domowego □ □

□ poruszanie się w środowisku □ □

2. korzystanie ze sprzętu rehabilitacyjnego niezbędne wskazane zbędne

□ □ □

3. sytuacja zawodowa - wykształcenie ...................................................................................

zawód ......................................................................................................................................

obecne zatrudnienie .................................................................................................................

Oświadczam, że :

1. pobieram / nie pobieram* świadczenie z ubezpieczenia społecznego :

jakie ........................................................................................................................................

od kiedy ..................................................................................................................................

2. składałem/ nie składałem* uprzednio wniosek o ustalenie stopnia niepełnosprawności

kiedy ........................................................................................................................................

do kiedy jest ważne orzeczenie które Pan/Pani posiada? ..........................................................

3. posiadam / nie posiadam* orzeczenie innego organu orzeczniczego (ZUS, KRUS). Jeśli tak, to podać numer sprawy ..................... oraz datę wydania orzeczenia.............................

4. mogę/ nie mogę* samodzielnie przybyć na posiedzenie składu orzekającego. (Jeżeli nie, to należy załączyć zaświadczenie lekarskie potwierdzające niemożność wzięcia udziału w posiedzeniu z powodu długotrwałej lub nie rokującej poprawy choroby ).

5. W razie stwierdzonej przez zespół orzekający konieczności wykonania badań dodatkowych konsultacji specjalistycznych lub obserwacji szpitalnych, uzupełniających złożone zaświadczenie o stanie zdrowia wydane przez lekarza nie będącego lekarzem ubezpieczenia zdrowotnego, jestem świadomy wymogu ponoszenia ich kosztów we własnym zakresie.

OŚWIADCZAM, ŻE DANE ZAWARTE WE WNIOSKU SĄ ZGODNE ZE STANEM FAKTYCZNYM I JESTEM ŚWIADOMY/A ODPOWIEDZIALNOŚCI ZA ZEZNANIE NIEPRAWDY LUB ZATAJENIE PRAWDY.

Miejscowość ................................data ................................

..............................................................

podpis osoby zainteresowanej

lub przedstawiciela ustawowego

Do wniosku proszę dołączyć kserokopię pełnej dokumentacji medycznej (karty informacyjne, dokumentację z leczenia ambulatoryjnego, wyniki badań, konsultacje specjalistyczne.)

---