Leczenie obrzęku kończyny górnej po zabiegu amputacji piersi.
Obrzęk jest stanem, powstającym w wyniku nagromadzenia się dużych ilości wody w tkance łącznej (w jej substancji międzykomórkowej). Jest on spowodowany utrudnionym odpływem płynu tkankowego bądź wzrostem przepuszczalności naczyń krwionośnych. Wzrost przepuszczalności może być wynikiem przerwania ciągłości naczynia, bądź działania pewnych substancji, jak na przykład histamina.
Terapia przeciwnowotworowa z reguły kończy się obrzękiem kończyny górnej. Występuje on głównie u pacjentek, które przeszły zabieg wycięcia guza i otaczających go węzłów chłonnych pachowych, tzw. radical mastectomia. Obrzęk jest też wynikiem naświetlania. Promieniowanie jonizujące działa szkodliwie na naczynia i węzły chłonne. Powoduje bowiem zwłóknienie, a przez to zmniejszenie przepuszczalności naczyń chłonnych. Obrzęki powstają także w obrębie węzłów chłonnych, bowiem pod wpływem naświetlania tracą zdolność zagęszczania limfy, oraz swoje właściwości immunosupresyjne. Dlatego też, dochodzi do zwiększenia objętości naczyń chłonnych oraz wzrostu podatności na zakażenia.
Wywiad jest podstawą do właściwego leczenia. Przeprowadzony w sposób dokładny konkretnie wyjaśnia przyczynę obrzęku. Ważnym problemem jest zebranie danych dotyczących zaprzeszłych chorób, szczególnie związanych z zakrzepicą żył głębokich oraz zapaleń tkanki podskórnej. Obrzęki mogą mieć także inne pochodzenie, mogą być wynikiem niewydolności serca, nerek i wątroby. Dlatego tych aspektów nie należy pominąć w wywiadzie.
Badanie fizykalne polega na dokładnym obejrzeniu skóry ze szczególnym zwróceniem uwagi na jej zabarwienie, temperaturę, rogowacenie, zwłóknienie tkanki podskórnej oraz zmiany pochodzenia bakteryjnego bądź grzybiczego. Badanie fizykalne umożliwia określenie stadium klinicznego danego obrzęku oraz zastosowania danej terapii. Wyróżniamy trzy stadia obrzęków:
*zerowe - charakteryzuje się zmniejszoną czynnością naczyń limfatycznych, co nie objawia się klinicznie, ale występują zaburzenia w odpływie chłonki;
*pierwsze - charakteryzuje się brakiem czynności naczyń chłonnych. Zauważalny jest obrzęk ciastowaty, jest ona jednak odwracalny. Widoczne są początki procesu włóknienia;
*drugie - charakteryzuje się brakiem czynnościowym naczyń chłonnych. Występuje obrzęk brunatny, który jest nieodwracalny. Widoczne jest nasilone zwłóknienie oraz nadmierne rogowacenie.
*trzecie - charakteryzuje się brakiem czynności naczyń chłonnych. Objawia się typową słoniowacizną.
Zasadniczym badaniem stosownym w limnologii jest mierzenie objętości kończyn. Jest on używany nie tylko w diagnostyce ale i w kontrolowaniu przebiegu terapii. Pomiary są wykonywane krawiecką miarą i podstawowymi wzorami matematycznymi. Pierwszy pomiar jest dokonywany powyżej bruzdy nadgarstkowej ( 4cm powyżej niej) a następne co 4cm. Otrzymane objętości walców są dodawane a ostateczna suma stanowi objętość kończyny. Jeżeli obrzęk jest jednostronny (występuje na jednej kończynie górnej) druga kończyna jest kończyną kontrolną. Różnica objętości danych kończyn wyrażona procentowo, jest skalą nasilenia procesu. Różnice poniżej 10% są uznawane za różnice fizjologiczne. Z reguły kończyną o większej objętości jest kończyna prawa.
Stopnie nasilenia obrzęku w oparciu o różnice objętości:
od 0 do 10 % różnica fizjologiczna;
od 11 do 20 % obrzęk o niewielkim stopniu zawansowania;
od 21 do 30 % obrzęk umiarkowany;
powyżej 30 % obrzęk o znacznym stopniu zawansowania;
Określenie stopnia zawansowania obrzęku jest ważne dla ustalenia właściwej terapii. W wyznaczeniu odpowiedniego leczenia należy uwzględnić wszystkie aspekty, nie tylko fizyczny i społeczny, ale głównie psychiczny. Pacjentki po amputacji mają niską samoocenę i niejednokrotnie cierpią na depresję pooperacyjną. Dlatego nieodłącznym etapem leczenia nowotworów piersi jest rehabilitacja psychofizyczna. Służy ona zmniejszeniu negatywnych zmian fizycznych, obecnych w trakcie leczenia. Zaliczamy do nich:
*brak piersi;
* zmianę wyglądu piersi;
*zmniejszona ruchomość kończyny górnej po stronie operowanej;
*zmniejszoną siłę mięśniową;
*obrzęk kończyny;
*wady postawy, jak obniżony, bądź podniesiony bark, skrzywienie kręgosłupa, odstawienie łopatki;
Bardzo ważne są także psychiczne zmiany kobiet, taki jak:
*lęk przed śmiercią;
*lęk przed kalectwem;
*niższa samoocena;
*obawa przed reakcją męża i dzieci;
Stosowana psychoterapia służy redukcji tych lęków a także zmniejszeniu stresów psychicznych, których podłożem jest choroba. Jej celem jest także wprowadzenie kobiety w normalne życie w rodzinie i społeczeństwie.
W celu uzyskania sprawności fizycznej niezbędna jest rehabilitacja fizyczna. Jej podstawę stanowią ćwiczenia ruchowe, polegające na dynamice pracy mięśniowej. Rytmiczne skurcze mięśniowe korzystnie oddziałują na układ chłonny i naczynia krwionośne. Wzrost masy mięśni wpływa na poprawę motoryki w obrębie stawów barkowych. W celu zniwelowania obrzęku chłonnego należy stosować nie tylko ćwiczenia, ale przeprowadzać metody kompleksowe. Przepływ chłonki jest zwiększany przez mechaniczne oddziaływanie. Dzięki temu nie gromadzi się ona w jednym obszarze, zmniejszając tym samym obrzęk. Dlatego stosowane są takie metody jak:
*różnorodny masaż ręczny;
*masaże pneumatyczne;
*automasaże;
*kąpiele wirowe;
*masaże podwodne;
*stymulacja komputerowa;
Masaże jednak nie są wykonywane w przypadkach gorączkowych oraz zaczerwień kończyny.
Podczas ćwiczeń należy pamiętać o wysokim unoszeniu kończyny. Ma to na celu zwiększenie odpływu limfy. Ponieważ obrzęknięta kończyn jest cięższa, często dochodzi do wytworzenia wad postawy. Dlatego stosowane są ćwiczenia korygujące te wady. Niejednokrotnie są stosowane specjalne elastyczne rękawy, utrzymujące kończynę we właściwym ułożeniu.
Pojawiające się pooperacyjne obrzęki są dużym wyzwaniem dla terapeutów i lekarzy, a szczególnie dla pacjentki. Dlatego coraz większą uwagę zwraca się na stosowanie profilaktyki przeciwobrzękowej. Ma ona bardzo dobre wyniki.
Po odbytej mastektomii należy przygotować pacjentkę do operacji odtwórczej. Przed jej dokonaniem należy zmiękczyć blizny po amputacji piersi. W tym celu stosuje się odpowiednie ćwiczenia motoryczne oraz masaże ręczne i wirowe, a także czasami jonoforezę jodową. Postępowanie pooperacyjne rekonstrukcji piersi zależy od rodzaju zabiegu. W przypadku użycia endoprotez, duże znaczenie w rehabilitacji ma masaż odbudowanej piersi. Zapobiega on kurczeniu się łącznotkankowej torebki otaczającej endoprotezę. Stosowane są także płaty skórno - mięśniowe. Wówczas duże znaczenie mają ćwiczenia, nie tylko w miejscu biorczym, ale i dawczym. Niezależnie od stosowanych metod rekonstrukcji piersi, należy pamiętać o zasadach profilaktyki uniemożliwiającej powstawanie obrzęków. Operacja odbudowy piersi nie tylko zmniejsza fizyczne kalectwo, ale ma ogromne znaczenie dla psychiki chorych pacjentek.
Opis przypadku:
Pacjentka w wieku 54 lat po mastektomii prawej piersi, uskarża się na ciężkość kończyny oraz bolesność napięcia skóry i bóle w okolicy barkowej. Występuje zapalny obrzęk w obrębie całej kończyny górnej prawej (membrum superior dekstra). Jest ciastowaty i miękki. Zmniejsza się przy uniesionej kończynie. Badanie fizykalne wykazało powiększone węzły limfatyczne nadobojczykowe prawe (nodi limphatici supraclawiculares dekstri). Przyczyny obrzęku to ograniczony odpływ chłonki oraz krwi żylnej.
Pacjentka powinna stosować nie tylko ćwiczenia kinezyterapeutyczne (ćwiczenia czynne, bierne i relaksacyjne), ale także fizykoterapię z zastosowaniem masażów wirowych.
Zmniejszanie obrzęków metodą elektrostymulacji wysokonapięciowej.
Metoda ta polega na użyciu podwójnych impulsów monofazowych trwających 5μs z przerwami 75 μs. Zabieg ten powinien trwać około 30 minut. Impulsy powinny mieć częstotliwość 120Hz. Napięcie powinno wynosić około 10 % wartości, która wywołuje skurcz mięśnia. Czynna elektrodą winna być katoda. Metoda ta powinna być rozpoczęta zaraz po zakończonym zabiegu i powtarzana czterokrotnie, w krótkich odstępach czasowych.
Zmniejszanie obrzęków metodą masażu uciskowego.
Metoda ta powinna być wykonywana każdego dnia przez okres dwóch tygodni. Polega na założeniu mankietu 5 -12 -komorowego pod ciśnieniem od 50 do 200mmHg. Komory są napompowywane i mechanicznie wpływają na zmniejszenie obrzęku. Metoda ta przynosi lepsze efekty, gdy stosowana jest po wcześniejszym zabiegu masażu ręcznego.
Zmniejszanie obrzęku metodą masażu ręcznego.
Masaż ten powinien być wykonywany każdego dnia przez okres dwóch tygodni. Powinien towarzyszyć mu także łagodny masaż zmniejszający napięcie skóry.
4. Stosowanie bandaży;
Po stosowaniu wyżej opisanych zabiegów należy bandażować kończynę, w miejscu obrzęku powinny być dwie, trzy warstwy bandażu.