Prośba o uchylenie decyzji zawartych w nakazie Państwowej Inspekcji Pracy^*

Nr rejestru........................................ Inspektor pracy

Okręgowego Inspektoratu Pracy

Państwowej Inspekcji Pracy

w........................................................................................... ............................................................................................................................................................................................

(adres)

Zwracam się z prośbą o uchylenie niżej wymienionych decyzji zawartych w nakazie numer.........................................

z dnia........................................ r.:

• decyzja numer........................................., o treści......................................................................................................

..................................................................................................................................................................................., z powodu.....................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................,

• decyzja numer........................................., o treści......................................................................................................

..................................................................................................................................................................................., z powodu.....................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................,

• decyzja numer........................................., o treści......................................................................................................

..................................................................................................................................................................................., z powodu.....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................

....................................................................... ........................................................................

(pieczęć i podpis pracodawcy lub osoby upoważnionej (miejscowość i data)

do składania oświadczeń w jego imieniu)

^* - jeżeli pracodawca nie zgadza się z zarządzeniem inspektora pracy zawartym w nakazie/decyzji, może w terminie 14 dni od dnia doręczenia
nakazu odwołać się do właściwego terytorialnie okręgowego inspektora pracy w celu zmiany lub uchylenia nakazu w całości lub części

1