PRZYGOTOWANIE DO OPERACJI GINEKOLOGICZNYCH - sem. 7, 14.04.2010r.

PODZIAŁ OPERACJI GINEKOLOGICZNYCH

• diagnostyczne

• terapeutyczne

Diagnostyczne zawsze może przerodzić się w terapeutyczne.

PRZYCZYNY OPERACJI GIN.

• zaburzenie funkcji układu rodnego pogarszające jakość życia:

• krwawienie

• endometrioza

• dolegliwości bólowe

• nietrzymanie moczu

• zaburzenia statyki narządu rodnego

• niepłodność

• wady w budowie narządu rodnego

• choroby narządu rodnego będące zagrożeniem zdrowia lub życia:

• ciąża pozamaciczna

• krwotok lub powikłanie innych zabiegów położniczych i ginekologicznych

• ostry stan zapalny

• skręcenie, pęknięcie torbieli jajników

• urazy narządów rodnych

• choroby nowotworowe narządu rodnego:

• łagodne (mięśniaki macicy)

• złośliwe

TYP OPERACJI GIN.

• nagły

• planowy

KWALIFIKACJA DO OPERACJI

• odpowiedź na pytanie czy operacja jest najlepszą metodą terapeutyczną

• rodzaj i zakres operacji

• wybór czasu przeprowadzenia operacji

• wybór dostępu

• rozważenie czynników ryzyka

• wybór operatorów o odpowiednim doświadczeniu

RODZAJE DOSTĘPU OPERACYJNEGO

• dostęp brzuszny :

• nacięcie w linii pośrodkowej

• nacięcie poprzeczne- 2 cm nad spojeniem łonowym

• dostęp pochwowy

• dostęp laparoskopowy

• dostęp mieszany

WŁAŚCIWY WYBÓR DOSTĘPU OPERACYJNEGO

• rozpoznanie przedoperacyjne

• określenie warunków anatomicznych, np. niemożność wykonania wycięcia macicy z dostępu pochwowego, przy zwężeniu pochwy

• współistnienie dodatkowych procesów patologicznych : zapalenie wyrostka robaczkowego, zrosty- szczególnie duże, doświadczenie operatora w wykonywaniu określonego typu operacji, np. w wycięciu macicy z dostępu pochwowego lub wykonaniu operacyjnej laparoskopii

DOSTĘP BRZUSZNY- NACIĘCIE W LINII ŚRODKOWEJ

• Zalety:

• najprostsza, najszybsza i najbardziej bezkrwawa

• szczególnie polecana tam, gdzie spodziewane są powikłania ze strony przewodu pokarmowego zmuszające do operowania w górnej części jamy brzusznej

• Wady:

• zły efekt kosmetyczny

• duże ryzyko przepukliny w bliźnie

• zakażenie rany

• duże dolegliwości bólowe

• możliwe rozejście się rany (gdyż pacjentka wstaje, rusza się)

DOSTĘP BRZUSZNY - NACIĘCIE POPRZECZNE

• Zalety :

• dobry efekt kosmetyczny

• rzadkie rozejście się rany i rzadkie ryzyko przepukliny pooperacyjnej

• lepsze ukrwienie rany

• Wady:

• ograniczone pole operacyjne

• zwiększone ryzyko bolesności rany

• często wysięk surowiczy - zakażenie

DOSTĘP POCHWOWY

• Zalety:

• niewidoczna blizna

• korzystne gojenie u kobiet otyłych

• Wady:

• bardzo ograniczone pole widzenia

PRZECIWSKAZANIA DO OPERACJI Z DOSTĘPU POCHWOWEGO

• zmiany zapalne, zrosty lub endometrioza przydatków

• guzy jajnika

• liczne laparotomie

• przebyte rozlane zapalenie wyrostka robaczkowego

• możliwość powstawania ropni w zatoce Douglasa

DOSTĘP LAPAROSKOPOWY

• Zalety:

• dobra widoczność całego pola operacyjnego

• małe ślady po bliznach operacyjnych

• Wady:

• ograniczona ocena rozległości choroby w obrębie zmienionych tkanek

PRZECIWSKAZANIA BEZWZGLĘDNE

• niewyrównana niewydolność krążeniowo- oddechowa

• rozlane zapalenie otrzewnej

• niedrożność jelit

• skaza krwotoczna

• rozległa przepuklina brzuszna lub przeponowa

PRZECIWSKAZANIA WZGLĘDNE DO LAPAROSKOPII

• nadciśnienie średnie i ciężki

• przewlekła niewydolność krążeniowo- oddechowa

• przebyty zawał serca

• choroba wieńcowa

• zaburzenia rytmu

• przepuklina przeponowa

• otyłość znacznego stopnia

• duże guzy w jamie brzusznej

• ciąża wewnątrzmaciczna powyżej 12-16 Hbd

• liczne operacje w obrębie jamy brzusznej

• podeszły wiek

METODY ZNIECZULENIA

• znieczulenie ogólne dotchwiacze - wziewne i dożylne- zniesienie bólu, świadomości , odruchów, zwiotczenie mięśni- konieczna intubacja

• Dożylne - do krótszych zabiegów wystarczy dożylne podanie środków uspokajających, bez intubacji

• Znieczulenie kanałowe :

• podpajęczynówkowe- podanie środka analgezji przewodowej do przestrzeni płynowej (płyn mózgowo- rdzeniowy) zawartej pomiędzy oponą twardą i miękką, blokada rozpoczyna się po 10 minutach

• zawnątrzoponowe - podanie środka analgezji przewodowej do przestrzeni zewnątrzoponowej, blokada rozpoczyna się po 20-30 minitach

ZABIEGI WYKONYWANE W ZNIECZULENIU OGÓLNYM DOTCHAWICZYM

• rozległe operacje brzuszne z zastosowaniem pozycji Trendelenburga

• operacje laparoskopowe

• radykalne zabiegi odjęcia sutka

STOPIEŃ RYZYKA WG SKALI ASA

• ASA1 - pacjent do 60 r.ż. obciążony chorobami

• ASA2 - powyżej 65 r.ż. bez chorób współistniejących lub młodszych ze schorzeniem, które nie wpływa na jego stan ogólny

• ASA3 - ze współistniejącą poważną chorobą układową, której zaawansowanie ogranicza jego wydolność ale nie stwarza zagrożenia dla życia

• ASA4 - z ciężką chorobą układową, której zaawansowanie stwarza zagrożenie dla życia

• ASA5 - w stanie krytycznym, którego przewidywany czas przeżycia nie przekracza 2h niezależnie od zastosowanego znieczulenia

W przypadku operacji wykonywanej w trybie nagłym do oznaczenia stopnia ryzyka operacyjnego dodaje się literę E - ASA1E. ASA2E itd...

PRZYGOTOWANIE DO OPERACJI

• Dalsze - przygotowanie psychiczne i fizyczne

• Bliższe - przygotowanie psychiczne i fizyczne

PRZYGOTOWANIE DALSZE

• rozpoczyna się w momencie podjęcia decyzji o konieczności operacji w momencie przyjęcia na oddział szpitalny

• kończy się na 24h przed planowanym zabiegiem

PRZYGOTOWANIE DALSZE - PSYCHICZNE

• uzasadnienie podjęcia decyzji o operacji

• rozwianie wszelkich wątpliwości związanych z procesem leczenia i zabiegu operacyjnego

• bierze w nim udział lekarz, położna, psycholog, każdy w ramach swojej wiedzy i kompetencji

PRZYCZYNY LĘKU PACJENTKI

• osobowość chorego

• wiek

• płeć (kobiety wykazują wyższy poziom lęku niż mężczyźni)

• wykształcenie

• rozległość planowego zabiegu operacyjnego

• rokowanie

• rodzaj znieczulenia

• zależność od osób drugich i obsługiwanej przez nich aparatury medycznej

PRAWO PACJENTA DO INFORMACJI

Informacja Adekwatna do potrzeb pacjenta

nadmiar redukcja napięć

wzrost poziomu lęku poprawa samopoczucia

szybszy powrót do zdrowia

trudność w zaakceptowaniu działań medycznych

ZADANIE POŁOŻNEJ

• stworzenie warunków do prawidłowej komunikacji

• udzielenie informacji medycznej zgodnie z aktualną wiedzą i kompetencjami

• wyjaśnienie zasad oraz celowość przygotowania do zabiegu operacyjnego oraz zasad opieki pooperacyjnej

• rozmowa ma zapewnić poczucie bezpieczeństwa, rozwiać ewentualne wątpliwości

PROBLEMY GINEKOLOGICZNE

• problemy psychologiczne

• problemy społeczne

• problemy moralne

• problemy medyczne

PRZYGOTOWANIE DALSZE - FIZYCZNE

• celem jest wykrycie nieprawidłowości, ich poprawa aby uzyskać jak najlepszą kondycję fizyczną pacjentki

• rozpoznanie stanu biologicznego poszczególnych układów - konsultacje u specjalistów, wykonywanie badań, szczepienie przeciw WZWB

• rozpoznanie sprawności i aktywności fizycznej- jej poprawa

• rozpoznanie stanu skóry- leczenia zmian

• zalecenia dietetyczne

BADANIA PRACOWNIANE

• grupa krwi

• morfologia z rozmazem

• elektrolity Na, K, Ca

• układ krzepnięcia

• poziom cukru na czczo

• mocz badanie ogólne

• mocz na posiew

• cytologia

• wymaz bakteriologiczny z pochwy

• Rtg klatki piersiowej

• EKG

• USG

• wyniki badania histopatologicznego i inne

PRZYJĘCIE PACJENTKI DO ODDZIAŁU

W RAMACH PRZYGOTOWANIA FIZYCZNEGO

• gromadzenie danych dotyczących wszystkich sfer życia w celu postawienia diagnozy pielęgniarskiej

• analiza dokumentacji w celu sprawdzenia istnienia wszystkich potrzebnych badań

• uzupełnienie badań jeżeli zostanie zauważony ich brak

• zapewnienie możliwych konsultacji

W RAMACH PRZYGOTOWANIA PSYCHICZNEGO

• przedstawienie chorej zespołu terapeutycznego

• zapoznanie z topografią oddziału

• przedstawienie pacjentek na sali

• nawiązanie kontaktu z pacjentką i jej rodziną

• omówienie działań związanych z bliższym przygotowaniem do zabiegu

PRZYGOTOWANIE BLIŻSZE

• rozpoczyna się 24h przed operacją

• kończy w chwili przekazania pacjentki na blok operacyjny

PRZYGOTOWANIE BLIŻSZE - FIZYCZNE

• przygotowanie układu pokarmowego

• układu moczowego

• pole operacyjne

• przeciwzakrzepowe

• przeciwzapalne

PRZYGOTOWANIE UKŁADU POKARMOWEGO

• w tym dniu zjada śniadanie i ewentualnie na obiad zupę, od tego momentu już nie je

• podaż płynów do późnych godzin wieczornych ok 3 l

• w dniu operacji (6-8h przed) nie wolno już pić ani jeść

• oczyszczenie przewodu pokarmowego z resztek pokarmu:

• podanie środka przeczyszczającego w dniu poprzedzającym operacje

• podanie leków pochłaniających nadmiar gazów

• wykonanie lewatywy wieczorem w dniu poprzedzającym operację i w dniu operacji

CHIRURGICZNE PRZYGOTOWANIE JELIT

• Wskazania:

• niezdiagnozowane guzy w miednicy

• nowotwory

• unieruchomienie narządów miednicy mniejszej

• choroba zapalna w miednicy mniejszej

• planowana operacja na jelitach

SCHEMAT CHIRURGICZNEGO PRZYGOTOWANIA JELIT

• Dzień 1 - dieta ubogoresztkowa, Bisacodyl 1 tabletka na noc

• Dzień 2 - dieta ubogoresztkowa , parafina 3 razy na dobę po 15 ml p.o., wlewka doodbytnicza

• Dzień 3 - dieta płynna, parafina 3 razy dziennie po 15 ml na dobę, neomycyna 3 razy 1.0 p.o. lub erytromycyna 3 razy po 1.0 p.o.

• Dzień operacji - wlewka doodbytnicza rano

PRZYGOTOWANIE POLA OPERACYJNEGO

• dokładne ogolenie

• powinno odbywać się w dniu zabiegu, wyjątkowo w dniu poprzedzającym operację

• najmniejsze ryzyko zakażenia okolicy planowego cięcia chirurgicznego- czas między goleniem a rozpoczęciem zabiegu jest krótszy niż 1-2h

• zdezynfekowanie wieczorem w dniu poprzedzającym i/lub w dniu operacji rano

• pędzlowanie pochwy środkiem dezynfekującym

PRZYGOTOWANIE HIGIENICZNE SKÓRY

• kąpiel ciała wieczorem w przeddzień i rano w dniu zabiegu

• w dniu operacji często wymagane jest przebranie w szpitalną koszulę

• nie zakładana jest bielizna osobista - biustonosz i majtki

• nie wolno wykonywać makijażu, malować paznokci ani u rąk ani u nóg

• przed podaniem rano leków uspokajających należy wyjąć z jamy ustnej protezy zębowe. Dotyczy to również soczewek kontaktowych

PROFILAKTYKA PRZECIWZAKRZEPOWA

• podanie wieczorem w dniu poprzedzającym pierwszej dawki leków przeciwzakrzepowych - clexan, fraxiparyna

• zakładanie pończoch przeciwzakrzepowych

• w dniu operacji rano, po wykonaniu wszystkich czynności higienicznych, wypróżnienie po lewatywie

• konieczny minimum 15 minutowy odpoczynek z nogami uniesionymi do góry

PROFILAKTYKA PRZECIWZAPALNA

• stan ogólny

• rano zebranie wywiadu czy pacjentka ma katar, miesiączki, opryszczki itp.

• podanie antybiotyków 30 minut przed operacją drogą dożylną

• metoda ultrakrótka - jednorazowa dawka

• metoda krótkoterminowa - 1-4 dni

PRZYGOTOWANIE PĘCHERZA MOCZOWEGO

• oddać mocz przed położeniem się do łóżka

• założenie cewnika Foleya- najczęściej odbywa się na bloku operacyjnym

INFORMACJE DLA PACJENTKI

• paznokcie i rąk i u stóp powinny być pozbawione lakieru

• zdjąć wszystkie metalowe ozdoby

• wyjąć sztuczne protezy zębowe, okulary, szkła kontaktowe

• nie malować ust i skóry wokół oczu

• włosy związane w warkocz

PRZYGOTOWANIE BLIŻSZE - PSYCHICZNE

• zgodnie z zaleceniem anestezjologicznym podanie na noc i na 1h przed operacją leków uspokajających lub nasennych

• zgodnie z zaleceniami anestezjologicznymi podanie dożylne płynów infuzyjnych

• zapewnienie kontaktu z rodziną do momentu przekazania na blok operacyjny

CEL PREMEDYKACJI

• zmniejszenie lęku, niepokoju

• zmniejszenie wydzielania w drogach oddechowych

• zahamowanie nudności i wymiotów pooperacyjnych

• uzyskanie amnezji

• zmniejszenie objętości i podwyższenie pH soku żołądkowego

1