• Choroby paznokci

CHOROBY PAZNOKCI STANOWIĄ WCIĄŻ PROBLEM DIAGNOSTYCZNY !

Dr hab. n. med. Roman Nowicki

Pod wpływem szerokiej reklamy leków przeciwgrzybiczych, a niekiedy sugestii przedstawicieli firm farmaceutycznych lekarze coraz częściej rozpoczynają empiryczne leczenie grzybicy bez jej potwierdzenia mikologicznego. ...terapia grzybicy tylko na podstawie obrazu klinicznego jest błędem sztuki - Roman Nowicki

Pomimo, iż onychomikozy stanowią tylko ok. 50% chorób paznokci, to w przekonaniu większości pacjentów i wielu lekarzy wszystkie zmiany paznokciowe wywoływane są przez grzyby chorobotwórcze. W ostatnich latach obserwujemy wzrost zainteresowania grzybicą paznokci w związku z rozwojem nowych metod leczniczych. Pod wpływem szerokiej reklamy leków przeciwgrzybiczych, a niekiedy sugestii przedstawicieli firm farmaceutycznych lekarze coraz częściej rozpoczynają empiryczne leczenie grzybicy bez jej potwierdzenia mikologicznego. Należy jednak pamiętać, iż charakterystyczne objawy kliniczne onychomikozy występują często także w innych chorobach paznokci i leczenie grzybicy tylko na podstawie obrazu klinicznego jest błędem sztuki.

OBJAWY KLINICZNE ONYCHOMIKOZY Onycholiza Pachyonychia Onychogryfoza Paronychia Chromonychia (dyschromia) Onychodystrofia

Wygląd paznokci może być odzwierciedleniem wieku pacjenta, wykonywanej pracy i ogólnego stanu zdrowia.

Choroby uwarunkowane genetycznie wpływające na wygląd paznokci
Choroba genetyczna	Zmiany paznokciowe
Nail-patella syndrome Zespół paznokieć-rzepka	Hemiatrofia, atrofia, brak paznokcia, łamliwość, ścieńczenie płytek, trójkątny obłączek
Pachyonychia congenita Wrodzone zgrubienie paznokci	Hypertrofia paznokcia, onychogryfoza, rogowacenie podpaznokciowe
Dyskeratosis congenita Wrodzona dyskeratoza	Pogrubienie płytki, pobruzdowanie, atrofia
Keratosis follicularis Choroba Dariera	podłużne czerwone i białe prążki

 Choroby skóry wpływające na wygląd paznokci

Choroby skóry wpływające na wygląd paznokci Łuszczyca Wyprysk Liszaj płaski Choroba Dariera Łysienie plackowate Zespół Reitera Pityriasis rubra pilaris (PRP) Pęcherzyca Pęcherzowe oddzielanie się naskórka - postać dystroficzna Sarkoidoza Acanthosis nigricans Porokeratosis Mibelli Parakeratosis pustulosa Kiła Brodawki zwykłe

Leki wywołujące zmiany paznokciowe

malaryczne tetracykliny b-blokery 5-fluorouracyl (zewnętrznie) fenotiazyny antykoncepcyjne doustne psoraleny retinoidy arsen złoto penicylamina

Niekiedy dopiero po wielomiesięcznej, nieskutecznej terapii przeciwgrzybiczej pacjent po raz pierwszy trafia do pracowni mikologicznej. Rozpoczęcie leczenia bez potwierdzenia mikologicznego jest najczęstszą przyczyną niepowodzeń terapeutycznych i narażeniem pacjenta na zbędne wydatki związane z zakupem drogich leków.

ONYCHOLIZA - oddzielanie się płytki paznokciowej

Onycholizą nazywamy oddzielenie się płytki paznokciowej od łożyska w jej części dystalnej i/lub bocznej. Zmiany zwykle rozpoczynają się na końcu jednego lub kilku paznokci i powiększają się dopóki nie oddzieli się 1/3 paznokcia. Obszar oddzielony jest blady ze względu na utratę odbicia światła od łożyska paznokciowego. Onycholiza stwarza przestrzeń podpaznokciową, w której mogą gromadzić się zanieczyszczenia i złuszczona keratyna, co powoduje różnorodne zabarwienie paznokcia od białego poprzez szary, zółty, brązowy do czarnego, w zależności od etiologii zmiany. Ból może pojawić się w przypadku dalszego rozciągania pod wpływem urazu lub dodatkowej czynnej infekcji. Najczęściej są to infekcje mieszane, włącznie z C. albicans i wieloma bakteriami, z których pałeczka ropy błękitnej wydaje się być najważniejsza. Jeżeli objawy utrzymują się przez kilka miesięcy łożysko paznokcia staje się ciemne i nieregularnie pogrubione. Wyróżniamy onycholizę dziedziczną i/lub wrodzoną i onycholizę nabytą: egzogenną, endogenną oraz idiopatyczną.

Egzogenne przyczyny onycholizy Urazy Przypadkowe, zawodowe, samouszkodzenia, mieszane, zadrapanie, przytrzaśnięcie, zacięcie Kontakt z środkami chemicznymi: przypadkowy, zawodowy, kosmetyki paznokciowe Infekcje grzyby, bakterie, wirusy (np. brodawki, opryszczka, półpasiec), świerzb Wilgoć Leki

Endogenne przyczyny onycholizy Choroby skóry łuszczyca, liszaj płaski, łysienie plackowate,choroba Dariera, choroby pęcherzowe, zespół Reitera, atopowe zapalenie skóry, wyprysk kontaktowy, ziarniniak grzybiasty, nadmierna potliwość, retikulohistiocytoza wieloogniskowa, twardzina Choroby układowe zaburzenia krążenia obwodowego, rak płuc, kolagenozy, choroby tarczycy (niedoczynność, nadczynność), kiła, niedobór żelaza, szpiczak mnogi, rozstrzenia oskrzeli, cukrzyca, histiocytoza X, trąd, toczeń rumieniowaty, pelagra, porfiria, kiła II i III okresu, zespół żółtych paznokci Ciąża

Onycholiza egzogenna

Substancje chemiczne i kosmetyki wywołujące onycholizę

Najczęstszymi przyczynami onycholizy są substancje chemiczne (cement), detergenty, kosmetyki do pielęgnacji paznokci, podrażnienie i wilgoć. Częściej zajęte są paznokcie rąk. Objaw ten występuje głównie wśród gospodyń domowych, barmanów, kosmetyczek, mechaników i pracowników budowlanych. Czynnikami etiologicznymi onycholizy mogą być także roztwory mydła lub środków grzybobójczych, które są często stosowane przez manicurzystki.

Urazy wywołujące onycholizę

Biegi długodystansowe, tenis i koszykówka i inne rodzaje dyscyplin sportowych wymagające szybkiej zmiany kierunku stałej energii poruszania się może powodować onycholizę z obecnością lub bez krwiaków podpaznokciowych. Zmiany w biomechanice kończyn dolnych, które pojawiają się wraz z wiekiem, zmiany ortopedyczne, obrzęki, zapalenia stawów, itp. mogą rozmaicie zaburzać pracę stóp, przenosząc siły z okolic pięt na paznokcie stóp. Wysokie obcasy i niedopasowane lub zbyt ciasne obuwie są często powodem zmian paznokciowych. Paznokcie rąk są także często poddawane traumatyzacji. Używanie młotka, przytrzaśnięcie palca drzwiami, łuskanie fasoli, używanie paznokci jako dźwigni, otwieracza lub śrubokręta może doprowadzić do onycholizy.

Infekcje wywołujące onycholizę

Bakterie zwykle wtórnie infekują onycholityczne paznokcie. Przyczyną zielonego zabarwienia onycholitycznych paznokci są produkowane przez Pseudomonas fluoresceina i piocyjanina. Onycholizie może towarzyszyć zastrzał wywoływany przez Staphylococcus aureus, paciorkowce lub inne bakterie. Wirusy (papilloma, herpes simplex) mogą także wywoływać onycholizę .

Leki wywołujące onycholizę

Leki wywołujące onycholizę można podzielić na kilka kategorii. Najczęstszą grupą są antybiotyki. Za zjawiskofotoonycholizyodpowiedzialna jest przeważnie doksycyklina. Grupa chemioterapeutyków może wywoływać onycholizę poprzez działanie toksyczne na macierz lub łożysko paznokcia. Wśród innych leków 8-metoksypsoralen i retinoidy są przez dermatologów powszechnie stosowane.

Onycholiza endogenna

Do czynników endogennych wywołującychonycholizę należy duża grupa schorzeń dermatologicznych jak np. łuszczyca, liszaj płaski, zapalenie atopowe, pemfigoid pęcherzowy, łysienie plackowate, zapalenie kontaktowe, pęcherzyca zwykła, nadmierna potliwość, ziarniniak grzybiasty, kiła, opryszczka, brodawki, łagodne guzy - zwykle w obrębie paznokci rąk: ziarniniak ropny (granuloma pyogenicum), włókniaki, guz splotowy (glomus tumor), cysta śluzowa, rogowiak kolczystokomórkowy, łagodne guzy obserwowane w obrębie stóp: wyrośla kostne (exostoses subunguales - tworzą się najczęściej po przyśrodkowej stronie końcowego paliczka palucha u ludzi młodych), wyrośła kostno-chrzęstne (osteochondroma) i chrzęstniaki śródkostne (enchondroma).

PACHYONYCHIA- zgrubienie paznokci

Grubość paznokci może się zwiększać u pracowników fizycznych, w wielu chorobach, a także w czasie stosowania niektórych leków. Szczególną postacią pachyonychii jest szponowatość paznokci - onychogryfoza, która najczęściej dotyczy paznokci dużych palców stóp osób starszych. Jest przeważnie wywoływana urazami, ciasnym obuwiem, zaniedbaniami w obcinaniu paznokci, zaburzeniami krążenia obwodowego i chorobami dermatologicznymi.

Przyczyny pachyonychii :

Łuszczyca/Zespół Reitera Grzybica Uraz Wyprysk kontaktowy Liszaj płaski Łysienie plackowate Choroba Dariera Pityriasis rubra pilaris Zaburzenia troficzne

 

Przyczyny onychogryfozy

Dermatologiczne Rybia łuska, łuszczyca, onychomikozy, kiła, pęcherzyca

Miejscowe Urazy, wady stopy (np. koślawość palucha)

Regionalne Żylakowatość, zapalenie zakrzepowe żył, tętniaki, słoniowatość, zburzenia obwodowego układu nerwowego

Ogólne Podeszły wiek, demencja starcza, choroby zajmujące centralny układ nerwowy, hiperuricemia

Onychogryfoza idiopatyczna Nabyta lub dziedziczna

PARONYCHIA - zapalenie wału okołopaznokciowego

Paronychia obserwowana jest zwykle w onychomikoza ch wywoływanych przez grzyby drożdżopodobne, rzadziej przez pleśnie (Hendersonula toruloidea, Scytalidium hyalinum). Przyczyną paronychia ostrej są najczęściej infekcje bakteryjne. Wymaga szybkiego leczenia antybiotykami w celu zapobieżenia trwałej dystrofii paznokcia. Paronychia przewlekła występuje przeważnie w obrębie rąk ciągle narażonych na wilgoć i powtarzające się urazy, prowadzące do zniszczenia obrąbka naskórkowego. Proksymalny wał paznokciowy staje się szczególnie narażony na czynniki środowiskowe. Alergeny i środki podrażniające mogą tam łatwo penetrować i wywoływać przewlekłe zapalenie kontaktowe.

Przyczyny paronychii

Infekcje Wirusy, bakterie, grzyby

Leki Retinoidy

Kosmetyki Żywice epoksydowe

Zawodowe

Dermatozy Wyprysk kontaktowy, choroba Dariera, Acrodermatitis enteropathica, wrodzona dyskeratoza, wyprysk, Acrodermatitis Hallopeau, wrastający paznokieć, liszaj płaski, wrodzona pachyonychia, pęcherzyca, uszkodzenie porentgenowskie, zespół żółtych paznokci, odmrożenie, zespół Stevensa-Johnsona

Choroby układowe Kolagenozy, zapalenie mózgu, histiocytoza X, ostre niedokrwienie, białaczka, przerzuty nowotworowe, neuropatia, sarkoidoza, zapalenie naczyń, niedobór cynku

Inne Ziarniniaki ciał obcych, ssanie palca

CHROMONYCHIA - zmiana koloru paznokcia

Kolor paznokcia zależy od przejrzystości płytki, jej przylegania do łożyska i koloru tkanek leżących pod nią. Barwnik może gromadzić się na skutek jego nadprodukcji (melanina) lub gromadzenia (hemosyderyna, miedź, leki). Kolor jest również uwarunkowany stanem naczyń skórnych i różnymi chorobami jak np. niedokrwistość lub zatrucie tlenkiem węgla.

Przyczyny zmiany koloru płytki paznokciowej

 

Kolor	Patogeneza
Żółty	Grzybice Łuszczyca Zespół żółtych paznokci (YNS) Lakiery do paznokci Leki: karoten, tetracyklina, mepakryna, penicylamina, lit, sole złota, witamina D Żółtaczka Amyloidoza AIDS
Brązowy	Leki i barwniki: tetracyklina, sulfonamidy, chlorpromazyna, cignolina, nadmanganian potasu, azotan srebra Kosmetyki: lakiery do paznokci, henna Choroby tarczycy Ciąża Nikotyna Hendersonula, Alternaria, C.albicans, Proteus mirabilis Niedożywienie
Czarny	Znamiona Związane z rasą (ok. 100% osób w średnim wieku pochodzenia afro-karaibskiego) Uraz Czerniak złośliwy Leki: cyklofosfamid, busulfan, bleomycyna, doksorubicyna, hydroksymocznik Grzybica
Szary	Srebrzyca (Argyria) Choroba Wilsona
Zielony	Aspergillus Pseudomonas aeruginosa Choroby pęcherzowe Krwiak
Czerwony	Naczyniak
Purpurowy	Glomus tumor Enchondroma Choroba Dariera Liszaj płaski Toczeń rumieniowaty Porfiria RZS Warfaryna Heparyna

LEUKONYCHIA - bielactwo paznokci

Leukonychia to najczęściej spotykana zmiana koloru płytki paznokciowej. Można ją podzielić w zależności od: czasu pojawienia (na wrodzoną i nabytą); obrazu klinicznego (na częściową i całkowitą); części zajmowanego paznokcia (na prawdziwą, pozorną i pseudoleukonychię). W leukonychii prawdziwej zmiany dotyczą macierzy paznokcia; w leukonychii pozornej - tkanek podpaznokciowych, a w pseudoleukonychii - płytki paznokciowej.

Leukonychia prawdziwa (zmiany dotyczą łożyska paznokcia)	Pseudoleukonychia(zmiany dotyczą paznokcia)	Leukonychia pozorna (zmiany dotyczą tkanek podpaznokciowych)
Łysienie plackowate Niewydolność serca Rumień wielopostaciowy Łuszczyca Złuszczające zapalenia skóry Ziarnica złośliwa Hipokalcemia Choroby infekcyjne Przeszczepy nerek Zatrucia metalami ciężkimi Niedobór białka Niewydolność nerek Wstrząs Niedokrwistość sierpowata Uraz Niedobór cynku	Grzybica Lakier do paznokci Łuszczyca	Niedokrwistość Nadmierna potliwość Niedobór albumin Marskość wątroby Choroby nerek Onycholiza Trąd

ŻÓŁTE ZABARWIENIE PAZNOKCI

Żółte zabarwienie paznokci widoczne jest w przewlekłych infekcjach, w łuszczycy i w zespole żółtych paznokci. Zespół żółtych paznokci (yellow nail syndrome) został opisany przez Sammana i White'a w roku 1964. Rozpoznanie opiera się na triadzie charakterystycznych objawów: żółtego zabarwienia paznokci, obrzęku limfatycznego i zajęciu układu oddechowego. Opisano wiele zaburzeń wyglądu paznokci w tym zespole: pogrubienie, twardość, brak obłączka, podłużne nadmierne wygięcie, całkowite lub dystalne żółte zabarwienie, brak obrąbka naskórkowego, bruzdowanie poprzeczne spowodowane zmianami w szybkości wzrostu paznokci i onycholizą. W stanach zaawansowanych może to prowadzić do złuszczenia paznokcia .

ONYCHODYSTROFIA

Erozja i atrofia paznokci może objawiać się ich nadmierną łamliwością (onychorrhexis), rozszczepianiem (onychoschisis), naparstkowaniem (onychia punctata ), bruzdowaniem poprzecznym i podłużnym, szorstkością (trachyonychia), a w krańcowych przypadkach prowadzi do całkowitego złuszczenia paznokcia (onychomadesis).

Przyczyny Onychodystrofii

 

Czynniki miejscowe	Choroby skóry	Czynniki ogólne	Leki
Urazy zawodowe onychotillomania onychofagia Związki chemiczne alkaliczne detergenty oleje rozpuszczalniki	łysienie plackowate choroba Dariera wyprysk liszaj płaski liszaj pasmowaty onychomikozy łuszczyca	niedokrwistość (niedobór żelaza) wyniszczenie przewlekłe choroby stawów (rąk i stóp) hemodializa niedoczynność i nadczynność tarczycy neuropatie osteoporoza niewydolność krążenia obwodowego skaza moczanowa ciąża niedobór witamin A, C, i B6	retinoidy sole złota Kaptopril Diltiazem Penicylamina Fluorouracyl Nifedypina Fenylbutazon Praktolol Werapamil Witamina A

7

---