Dr. K.-H. Lechner

Zahnklinik 2, Zahnärztliche Prothetik, Friedrich-Alexander-Universität, Glückstraße 11, 91054 Erlangen, [e-mail]

„Manuelle Medizin“, Heft 6, Dezember 2008, Band 46: strony 386-388

Opublikowano w internecie: 5. grudnia 2008

Literatura: brak

Krytyczne spostrzeżenia odnośnie do terapii pacjentów z dysfunkcjami czaszkowo-żuchwowymi (DCŻ)

W dostępnej literaturze dotyczącej pacjentów z DCŻ diagnostyka zajmuje istotną pozycję. Jednak możliwości terapeutyczne są w wielu publikacjach przedstawiane, jeśli w ogóle, jedynie pobieżnie lub w stopniu niewystarczającym. Tak jak złożone są przyczyny powstawania syndromu DCŻ, w oparciu o przedstawiony na rys.1 model Lauritzena, tak różnorodnie kształtują się również możliwości leczenia.

W pierwszej kolejności my dentyści czujemy się odpowiedzialni za zlikwidowanie kontaktów przedwczesnych i balansujących oraz za skorygowanie niewłaściwego ustawienia żuchwy i szczęki. W efekcie dokładniejszej obserwacji doświadczonemu lekarzowi uwidacznia się fakt, że pomiędzy okręgami (rys.1, model Lauritzena - przyp. tłum.) istnieje pewna zależność. Zaburzenia okluzji dopiero po pewnym czasie prowadzą do wykształcenia się syndromu DCŻ. Zadziwiające jest to, że organizm potrafi przez dłuższy okres czasu zrekompensować predysponujące czynniki, takie jak uwarunkowane zawodowo i wrodzone wady postawy jak też zaburzenia okluzji. Czynniki stresujące, przykładowo leczenie dentystyczne, fizyczne i/lub emocjonalne obciążenie, powodują zaburzenie równowagi i dochodzi do wytworzenia się syndromu DCŻ.

Dentystyczna analiza funkcji (DAF) i terapia funkcjonalna (TF) - dlaczego?

Wielu koleżankom i kolegom nasuwa się pytanie, czy cały ten nakład czasowy i finansowy przy DAF/TF jest konieczny, kiedy ostatecznie wszystko kończy się sporządzeniem szyny? Nie można odpowiedzieć na to pytanie jednoznacznym „tak” lub „nie”.

Pacjent z DCŻ, który musi się poddać operacji stawu skroniowo-żuchwowego, z pewnością potrzebuje bardziej kosztownej i starannej diagnostyki (tomografia komputerowa (TK), cyfrowa tomografia objętościowa (DVT), rezonans magnetyczny (MR), aksjografia itd.), aby zaplanować zabieg. Z drugiej strony stosowanie niektórych środków diagnostycznych wobec „zwykłego” pacjenta z DCŻ wydaje się przesadne.

W dzisiejszych czasach niepewność i brak doświadczenia powoduje - w wielu dziedzinach medycyny, w tym również w stomatologii - przesadne zastosowanie badań diagnostycznych. Działa to na niekorzyść niejednej rozsądnej współpracy interdyscyplinarnej.

Współpraca taka na początku często okazuje się trudniejsza i bardziej wymagająca niż się przypuszcza. Z jednej strony bierze się to z faktu, iż każda dziedzina ma swój własny sposób zapatrywania i żargon, o który dba. Z drugiej strony obawy przed kontaktem obydwu stron przeszkadzają im zbliżyć się do siebie, znaleźć wspólny język i sposób postępowania. Nie powinno to nas jednak zniechęcać przed pokonaniem uprzedzeń i obaw, aby dla dobra naszych pacjentów działać wykraczając poza jedną dziedzinę.

Usystematyzowana koncepcja leczenia

Doświadczenie, umiejętność postawienia się w sytuacji pacjenta oraz przejrzyście ułożony sposób postępowania z anamnezą oraz kliniczną i instrumentalną diagnostyką, jak też realna, zgodna z obranymi celami koncepcja leczenia to założenia dentystycznego leczenia pacjentów z DCŻ.

Po postawieniu diagnozy powinno się zatem uświadomić pacjenta co do nieprawidłowości. Dodatkowo należy sprawić, aby zrozumiał ich przyczyny oraz w jasny sposób wyjaśnić mu konieczne środki terapii (czasowe, finansowe), tym samym włączając go w leczenie.

Objawy syndromu DCŻ mogą być, jak pokazuje rys.2, bardzo różne: trzaskanie w stawie, napięcia mięśni, bóle głowy, ścieranie zębów, uczucie nacisku na oko, bóle zębów niewiadomego pochodzenia, zaburzenia wydzielania błon śluzowych oczu i nosa - by nazwać tylko kilka - mogą występować osobno lub w powiązaniu.

Choroby ogólne, np. zapalenia wielostawowe, reumatyzm stawów, zaburzenia hormonalne, jak też wiek pacjentów czy ostatni, ale nie najmniej ważny powód - czas trwania objawów - należy uwzględnić, aby przedstawić pacjentowi realne rokowanie. W mojej opinii rokowanie i prognoza powinny być raczej powściągliwe, szczególnie w przypadku pacjentów, u których symptomy trwały latami. Taka postawa pomoże zapobiec przesadnym nadziejom i rozczarowaniu. Im dłużej trwała jakaś dolegliwość, tym mniejsze jest prawdopodobieństwo powrotu do stanu wyjściowego (restitutio ad integrum).

Zatem planowanie i przeprowadzanie terapii musi być zawsze indywidualnie dopasowane do pacjenta i do występujących u niego objawów.

Szyna - byle właściwa!

Nie ma uniwersalnej szyny ani koncepcji terapii na „wszystkie przypadki”, bowiem każdy pacjent z DCŻ wymaga, jak już wspomnieliśmy, indywidualnego sposobu diagnozowania i postępowania.

Szyna jest szynie nierówna!

Na podstawie wyników uzyskanych podczas badań diagnostycznych lekarz musi zdecydować się na szynę pasującą do ustalonej przez siebie koncepcji terapii. Zależnie od tego czy zaburzenia mają podłoże pierwotnie mięśniowe, stawowe, zębowe/okluzyjne, czy mają związek ze statyką ciała, należy sporządzić odpowiednią szynę. Nazwijmy kilka najważniejszych. Przy zaburzeniach o podłożu stawowym trzeba stosować szynę dystrakcyjną lub repozycyjną; jeśli przyczyną zaburzeń są mięśnie, należy użyć szyny odciążającej; natomiast w wypadku zaburzeń o podłożu zębowym/okluzyjnym należy skorzystać z szyny stabilizacyjnej. Z pewnością często jest trudno oddzielić jedno od drugiego, gdyż granice są płynne.

Zależnie od objawów jako wspomaganie leczenia można włączyć zarówno zabiegi fizjoterapeutyczne, leki, techniki relaksacyjne, jak też autokontrolę pacjenta.

Nie należy stosować jednak nie dających się regulować szyn, z którymi niestety jeszcze zbyt często się stykamy. Kto dziś korzysta z nich podczas leczenia pacjenta z DCŻ, popełnia moim zdaniem błąd w sztuce.

Nie zawsze szyna powinna stanowić nasz pierwotny wybór. Jeśli na pierwszy plan wysuwają się np. czynniki ortopedyczne, psychosocjalne lub psychosomatyczne, koniecznie trzeba zająć się najpierw nimi. Niech za przykład posłuży zdjęcie pacjenta (zdj.3), który zgłosił się do naszej polikliniki z lewostronnym zaburzeniem SSŻ i z zaburzeniem zwarcia. Pacjent sam szlifował sobie zęby przedtrzonowe i trzonowe pilniczkiem do paznokci!

Musimy również uwolnić się od myśli, że jako dentysta korzystający z metod DAF/TF możemy „uzdrowić” każdego pacjenta. W pewnych przypadkach masaże, terapia czaszkowo-krzyżowa, osteopatia, psychoterapia lub terapia z zastosowaniem leków, terapia bólu mogą być najpierw bardziej odpowiednie niż leczenie dentystyczne.

Szyna - co potem?!

Samo leczenie za pomocą szyny jest jednak rzadko wystarczające. Kiedy dolegliwości ustaną, należy zastosować indywidualne koncepcje terapii, aby uzyskać efekt, który dawała szyna.

Konieczne może się wtedy okazać przy zaburzeniu okluzji np. szlifowanie zębów (TF) albo zmiana relacji, albo podwyższenie zwarcia, żeby odciążyć struktury SSŻ w przypadku zaburzeń o podłożu stawowym, albo zastosowanie szyny jako długotrwałego środka terapeutycznego w przypadku zaburzeń o podłożu mięśniowym (bruksizm, zdj.4).

Szyna jest z reguły jedynie tymczasowym, weryfikującym środkiem terapeutycznym służącym sprawdzaniu i potwierdzaniu diagnozy i koncepcji terapii. Ani ortopeda ani dentysta nie potrafi leczyć stawu bezpośrednio, chyba że podczas operacji. Można tylko próbować terapeutycznie oddziaływać na staw poprzez mięśnie jako aktywne części ciała.

W ostatecznym rozrachunku to przecież te nadmiernie oddziałujące lub źle skierowane siły mięśni, które mogą być bardzo istotne, negatywnie wpływają na funkcje stawów i je na dłuższą metę niszczą.

O funkcjonalnych zależnościach i skutkach, jakie na cały organizm - nie tylko na narząd żucia -wywiera np. zła postawa ciała lub zaburzenia okluzji, wiemy, niestety, (my dentyści) wciąż za mało.

Lekarzowi i jego doświadczeniu pozostawia się wybór, jakimi środkami pomocniczymi i innymi terapeutycznymi, interdyscyplinarnymi możliwościami się posługuje. Moje doświadczenie mówi mi, że zgodne z założonymi celami, wydajne leczenie pacjentów z DCŻ nie jest już dziś możliwe bez interdyscyplinarnej współpracy z ortopedami, fizjoterapeutami, psychosomatykami i akupunkturzystami. Połową sukcesu nadal jest czysty, przejrzyście ułożony sposób postępowania z kliniczną i instrumentalną diagnostyką jak też z krytycznym postawieniem diagnozy i realną koncepcją terapii. Dzięki temu można zminimalizować własną frustrację, ale też niezadowolenie i rozczarowanie samego pacjenta.

Koszty - zysk!?

Pierwszorzędnym celem naszych starań zawsze musi być pomaganie niedomagającym, likwidowanie lub łagodzenie bólu oraz przywrócenie im jakości i radości życia. To zawsze powinno i musi być na pierwszym planie.

Z jednej strony możemy w znacznym stopniu przyczynić się do redukcji przestojów w pracy spowodowanych chorobami, do przerwania poniektórych „karier zabójcy Koryfeusza”, a tym samym do odciążenia kas socjalnych. Z drugiej strony badania diagnostyczne i terapia nie są za darmo. A niestety ani ustawodawca ani NFZ odpowiednio nie finansują tych świadczeń.

Podsumowanie

Terapia pacjentów z DCŻ stanowi dla lekarza coraz większe wyzwanie. Wyraźnie widać to poprzez raptowny wzrost liczby pacjentów z tą „chorobą cywilizacyjną” w codziennej praktyce lekarskiej. Nasza klasa zawodowa musi podjąć to wyzwanie. Doświadczenie; cierpliwość w kontaktach z tymi ludźmi; obszerny, całościowy sposób postrzegania jak też przejrzyście ułożony sposób postępowania umożliwiają nam przecież świadczenie pomocy potrzebującym.

Wiele funkcjonalnych zależności o naturze somatyczno-psychicznej jak też somatyczno-trzewnej jest do dziś niejasnych czy nieznanych i należy je nadal badać. Od badań naukowych i nauki ogólnie oczekuje się odpowiedniego wykształcenia koleżanek i kolegów oraz ich przygotowania na to coraz ważniejsze zadanie. Z drugiej strony zależności i przyczyny należy badać interdyscyplinarnie, aby wyprowadzić „diagnostykę funkcji” ze ślepego zaułka czysto zębowego/okluzyjnego sposobu postrzegania, bowiem na to problematyka ta jest już zbyt złożona.

Staranna diagnostyka oraz prawidłowy dobór szyny to w dalszym ciągu w większości przypadków środki podejmowane przy dentystycznym leczeniu pacjenta z DCŻ. Każdy lekarz musi być jednak świadomy tego, że często po leczeniu dentystycznym potrzebne jest dodatkowe leczenie, aby zapewnić sukces terapii. Potrzebny jest obszerny sposób postrzegania problematyki pacjentów z DCŻ. Niekiedy wypada sobie życzyć bardziej powściągliwej terapii dentystycznej, szczególnie u pacjentów z długoletnią anamnezą bólu, aby zapobiec dalszej somatyzacji dolegliwości.

Należy wzmocnić u pacjenta poczucie odpowiedzialności za samego siebie i chęć współpracy, aby można było go włączyć do leczenia, tak jak mawiał Paracelsus: „Pacjent jest lekarzem, lekarz jego pomocnikiem.”

Rysunek 1: Przyczyny syndromu DCŻ w oparciu o model Lauritzena

Rysunek 2: Objawy syndromu DCŻ

Zdjęcie 3: Powierzchnie żucia całkowicie zeszlifowane przez pacjenta pilniczkiem do paznokci

Zdjęcie 4: Utrata substancji szyjek zębowych w wyniku parafunkcji Zdjęcia: Lechner

Tłumaczenie: Bartosz Sarżyński

4

---