............................. ............................... (pieczęć nagłówkowa pracodawcy) (miejscowość i data)
Pani (Pan) .........................................
(imię i nazwisko pracownika)
..................................................
(stanowisko lub pełniona funkcja)
OŚWIADCZENIE PRACOWNIKA
dla celów stosowania podwyższonych kosztów uzyskania przychodów
Ja niżej podpisany proszę płatnika: ...............................................................................
(nazwa firmy)
o odliczenie podwyższonych kosztów uzyskania przychodów, gdyż:
- jestem zatrudniony w ...............................................................................................,
- zamieszkuję w ........................................................................ tj. poza miejscowością, w której znajduje się moje miejsce pracy,
- nie otrzymuję dodatku za rozłąkę.
Stwierdzam, że powyższe dane podałem/podałam* zgodnie ze stanem faktycznym.
Odpowiedzialność karno - skarbowa za podanie danych niezgodnych z prawdą jest mi znana.
.....................................................
(podpis pracownika)
* Niepotrzebne skreślić.