.................................................

wykonawca roboty

................................................... POWIATOWY OŚRODEK

nr ks. rob. wykonawcy DOKUMENTACJI GEODEZYJNEJ

I KARTOGRAFICZNEJ

................................................... W KRAKOWIE

zgłoszenie pod nr KERG

...................................................

obiekt, asortyment

Proszę o przyjęcie do państwowego zasobu geodezyjnego i kartograficznego

dokumentacji technicznej powstałej w wyniku wykonania roboty j.w. :

zasób bazowy ....................................................................................................................

zasób użytkowy .................................................................................................................

zasób przejściowy ..............................................................................................................

...............................................................................................................................................

oraz nadanie cech dokumentu następującym materiałom dla zamawiającego:

................................................................................................................

Wnioskuję o wyłączenie z zasobu ośrodka następujących dokumentów :

...........................................................................................................................................

z powodu ........................................................................................................................

Informuję, że zaktualizowano opisy topograficzne punktów osnowy nr :

................................................................................................................................................

informuję ,że zostały zniszczone(nie odnalezione) punkty osnowy nr......................................

.................................................................................................................................................

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY ROBOTY

Wartość kosztorysowa pracy...................................................................................................

Ilość wykorzystanych punktów osnowy

poziomej................................

pionowej................................

Wielkość pomiaru.............ha, zmian..........%, działki: stan stary: .........., stan nowy: ..........

Rodzaj i wielkość pomiaru uzbrojenia terenu...........................................................................

...........................

data

.................................................................

podpis Wykonawcy

Włączono do zasobu Ośrodka w dniu......................................................................................

Uwagi.......................................................................................................................................

---