Robert Juszkat

Miażdżyca jest najbardziej rozpowszechnioną chorobą tętnic będącą jedną z najczęstszych przyczyn zgonów. W przebiegu jej dochodzi do wieloogniskowych zmian wstecznych i rozplemowych na skutek odkładania się w obrębie błony wewnętrznej naczynia złogów lipidowych. Zmiany te w konsekwencji prowadzą do zmniejszenia elastyczności ścian naczyń i ich zwężeń, powodując upośledzony przepływ krwi do narządów przez nie zaopatrywanych. Wraz z rozwojem cywilizacji miażdżyca stała się istotnym problemem społecznym występującym głównie w krajach wysokorozwiniętych. Etiologia miażdżycy nie jest w pełni wyjaśniona, jednakże uważa się na podstawie badań klinicznych i epidemiologicznych, że duże znaczenie w jej powstawaniu ma nadmierne spożycie pożywienia a w szczególności tłuszczów pochodzenia zwierzęcego. Istotną rolę odgrywają także: mała aktywność fizyczna, palenie tytoniu oraz współistnienie innych chorób a w szczególności cukrzycy i nadciśnienia tętniczego. Z badań statystycznych, opartych na materiale klinicznym i anatomopatologicznym stwierdzono, że najczęstszą przyczyną zgonów spowodowanych miażdżycą są zmiany w tętnicach wieńcowych oraz tętnicach doprowadzających krew do mózgu. Duże znaczenie kliniczne ma lokalizacja zmian miażdżycowych. Obserwacje dotyczące szczegółowego umiejscowienia zmian miażdżycowych wskazują, że powstają one najwcześniej w odgałęzieniach naczyń, w rozwidleniach i zakrętach tętnic. O takiej lokalizacji zmian miażdżycowych decydują w znacznej mierze czynniki hemodynamiczne i fizyczne krążenia krwi, głównie zawirowania, turbulencje oraz zmniejszona miejscowo elastyczność ścian naczynia.

Miażdżyca jest przyczyną zwężeń aorty brzusznej oraz tętnic kończyn dolnych w 98 % przypadków , a jedynie w 2 % przypadków inne zmiany chorobowe jak: dysplazja włóknisto-mięśniowa, zmiany zapalne i zespoły uciskowe (tab.1). Rozpoznanie przewlekłej niedrożności tętnic kończyn dolnych, zwłaszcza u ludzi starszych, jest więc równoznaczne z rozpoznaniem miażdżycy. Występuje ona najczęściej po 50 roku życia, czterokrotnie częściej u mężczyzn.

Rozwój miażdżycy tętnic powoduje narastanie zwężenia światła naczynia, aż do jego niedrożności. Zwężenie światła naczynia musi jednak osiągnąć znaczne nasilenie, aby wywołać uchwytny spadek ciśnienia i przepływu poza zwężeniem. W spoczynku dopiero duże, zamykające więcej niż 60 % światła tętnicy zwężenie wywołuje spadek przepływu. Mniejsze, bo obejmujące zaledwie 30 % światła naczynia, zwężenie ma jednak znaczenie hemodynamiczne podczas chodzenia, a więc wówczas kiedy przepływ krwi przez tętnicę powinien się zwiększyć w związku ze wzmożonym zapotrzebowaniem na krew pracujących mięśni kończyny. Również szeregowy układ niewielkich zwężeń może działać jak zwężenie krytyczne, ponieważ całkowita wartość oporu wzrasta liniowo z ich liczbą. U większości chorych narastające powoli zwężenie tętnicy pozwala na rozwój krążenia obocznego, które zapewnia przepływ krwi na obwód kończyny w stanie spoczynku. Jednak podczas wzmożonego zapotrzebowania kończyny na krew naczynia krążenia obocznego nie są w stanie doprowadzić na obwód wystarczającej ilości krwi. Dlatego chorzy ci odczuwają dolegliwości związane z niedokrwieniem kończyny, początkowo jedynie podczas chodzenia lub oziębienia kończyny.

W przypadku ostrego niedokrwienia kończyn dolnych objawy kliniczne są bardzo nasilone i wynikają z całkowitego przerwania dopływu krwi do kończyny lub częściej tak znacznego jego zmniejszenia, że nie wystarcza on do utrzymania spoczynkowej przemiany materii. Zator i zakrzep stanowią łącznie około 80 % wszystkich przypadków ostrego niedokrwienia kończyny dolnej (tab.2).

Miażdżyca jest procesem bardzo złożonym, długotrwałym i wieloprzyczynowym. Pierwsze jej etapy, w których dochodzi do powstania ogniska stłuszczenia poprzez gromadzenie w ścianie naczynia cholesterolu i fibryny mogą być całkowicie odwracalne. Miejscowe gromadzenie lipoprotein, a w szczególności frakcji LDL doprowadza do ich przyswajania przez makrofagi , przekształcające się następnie w komórki piankowate tworzące ognisko miażdżycowe. Na tym etapie światło naczynia może ulec zmniejszeniu nawet do 50 %. Następna faza miażdżycy to tworzenie blaszki miażdżycowej z udziałem procesu trombogenezy. W wyniku powstania ogniska miażdżycowego następuje zwiększone oddziaływanie śródbłonka naczyniowego i płytek krwi. Z jednoczesnym uwalnianiem przez nie czynnika wzrostowego PDGF doprowadzając do napływu limfocytów T oraz monocytów. Prowadzi to w konsekwencji do rozrostu mięśni gładkich błony środkowej oraz tkanki łącznej. Jest to proces tworzenia blaszki włóknistej. Ostatni etap to zwapnienie blaszki miażdżycowej. Największym jednak zagrożeniem dla chorego jest etap tworzenia blaszki włóknistej. Gromadzące się w ścianie naczynia monocyty zawierają dużą ilość enzymów proteolitycznych uszkadzających osłonkę włóknistą ogniska miażdżycowego. W miejscu tym dochodzi do wykrzepiania płytek krwi mogących doprowadzić do całkowitego zamknięcia naczynia.

Znajomość tego procesu jest szczególnie ważna w odniesieniu do naczyń wieńcowych i tętnic szyjnych, gdyż śmiertelność z powodu miażdżycy tych naczyń wynosi w Polsce prawie 50 %. Nie mniej jednak podobne procesy występują w innych naczyniach tętniczych między innymi w aorcie brzusznej i tętnicach kończyn dolnych jednak szansa przeżycia chorego z zamkniętą t. biodrową lub udową czy nawet aortą brzuszną jest zdecydowanie większa.

W wyniku obserwacji klinicznych oraz badań epidemiologicznych i doświadczalnych poznano wiele czynników przyspieszających rozwój miażdżycy. Największe znaczenie praktyczne mają tzw. czynniki ryzyka, do których należą przede wszystkim hipercholesterolemia, nadciśnienie tętnicze oraz palenie papierosów Ponadto do grupy tej należą : otyłość, cukrzyca, mała aktywność fizyczna, zaburzenia w układzie krzepnięcia i stres. Znajomość tych czynników i ich wzajemnych powiązań jest ważna dla zrozumienia miażdżycy, jako choroby rozwijającej się w wyniku oddziaływania środowiska na człowieka.

Angiografia konwencjonalna z nakłucia tętnicy udowej została zapoczątkowana przez Dos Santosa i Lamasa w 1928, celem diagnostyki zmian chorobowych w obrębie kończyny dolnej. Właściwą, stosowaną do dzisiaj technikę badania tętnic opracował w 1953 roku Seldinger. Za pomocą tej metody można badać dowolne, wybrane naczynia układu tętniczego. W celu diagnostyki układu tętniczego stosuje się najczęściej nakłucie tętnicy udowej w okolicy więzadła pachwinowego. Innym, obecnie bardzo rzadko stosowanym sposobem badania jest nakłucie tętnicy pachowej. Poprzez cewnik wprowadzony do wybranego naczynia podaje się za pomocą automatycznej strzykawki środek cieniujący w stężeniu najczęściej 60 %. Archiwizacje badania wykonuje się na filmach rentgenowskich. Zdjęcia wykonuje się w dwóch lub trzech płaszczyznach rzutowania. Konwencjonalna angiografia obok badania DSA jest obecnie standardowym badaniem układu tętniczego.

Na początku lat 80-tych, z chwilą wprowadzenia cyfrowej angiografii subtrakcyjnej ( DSA ) nastąpił kolejny etap ewolucji w obrazowaniu naczyń krwionośnych. Metoda ta sukcesywnie zastępowała konwencjonalną arteriografię, przewyższając ją przede wszystkim mniejszym obciążeniem chorego środkiem cieniującym oraz lepszą jakością uzyskiwanych obrazów. Cyfrowa angiografia subtrakcyjna umożliwia uwidocznienie naczyń przy stężeniu środka cieniującego wynoszącym 2-3%, podczas gdy w angiografii konwencjonalnej wymagane jest stężenie co najmniej 20-60 %. Obrazy naczyń powstające w stosunkowo krótkim czasie charakteryzuje bardzo dobra rozdzielczość kontrastowa dzięki eliminacji cieni kostnych oraz tkanek miękkich. Istotną zaletą tej metody jest możliwość wykonania badania naczyń tętniczych poprzez dożylne podanie środka cieniującego. Archiwizacja badania następuje na taśmie wideo lub dysku magnetycznym co umożliwia dynamiczną ocenę przepływu środka cieniującego przez naczynia oraz dowolną obróbkę graficzną obrazów.

Diagnostyka ultrasonograficzna tętnic opiera się na ocenie morfologii naczynia oraz zmian kierunku i prędkości przepływu krwi. Badanie usg w prezentacji B, z jednoczesnym badaniem przepływu przez naczynie (badanie duplex) umożliwia dokładną ocenę ścian naczynia, wielkości i morfologii zmian miażdżycowych oraz analizę spektralną przepływu. Rozszerzeniem badania duplex jest badanie z „kolorowym dopplerem,” za pomocą którego określić można przepływ i jego kierunek równocześnie w kilku naczyniach. Na podstawie analizy spektrum przepływu można określić rozmiary i stopień zwężenia tętnicy. Do oceny naczyń stosuje się głównie głowice linearne o częstotliwości 5-7,5 MHz. Badania ultrasonograficzne ze względu na ich szeroki dostęp, nieinwazyjność i wysoką skuteczność diagnostyczną należą do podstawowych badań układu tętniczego.

Tomografia komputerowa należy obok badania usg do nieinwazyjnych metod diagnostycznych, umożliwiających ocenę układu naczyniowego. Zaletą tego badania jest możliwość zobrazowania nie tylko samego naczynia ale również sąsiednich tkanek. Klasyczna tomografia komputerowa pozwala dobrze ocenić jedynie naczynia o przekroju minimum 4-5 milimetrów. Obrazy mniejszych naczyń są najczęściej niezadawalające, a ocena ich ścian i blaszek miażdżycowych jest zazwyczaj niemożliwa. Do dokładnej oceny naczyń wymagane jest zastosowanie środka cieniującego umożliwiającego zróżnicowanie ściany naczynia od jego światła. Wprowadzenie na początku lat 90-tych tomografii komputerowej spiralnej, w istotny sposób poprawiło jakość uzyskiwanych obrazów. Zastosowanie w tej metodzie rekonstrukcji dwu- i trójwymiarowych pozwoliło na przestrzenne zobrazowanie wybranych naczyń w różnych projekcjach. Obecnie tomografia komputerowa jest cennym uzupełnieniem innych metod diagnostycznych.

Z chwilą wprowadzenia angiografii rezonansu magnetycznego poszerzył się zakres możliwości obrazowania naczyń krwionośnych o metodę nieinwazyjną i pozbawioną ryzyka powikłań. W przeciwieństwie do innych metod obrazowania naczyń, takich jak konwencjonalna angiografia, DSA czy KT, angiografia rezonansu magnetycznego umożliwia uzyskanie dobrej jakości obrazu naczyń bez konieczności użycia środków cieniujących. Pierwsze próby zastosowania fal magnetycznych w diagnostyce naczyń krwionośnych opisane

W 1985 r. Werdeen rozpoczął systematyczne, szerokie wykorzystywanie tej techniki do celów klinicznych. Od momentu szerokiego zastosowania techniki rezonansu magnetycznego w diagnostyce medycznej, podstawową metodą obrazowania naczyń była sekwencja spin echo ( SE ) w obrazach T 1 zależnych. Sekwencja ta ma jednak ograniczone znaczenie ze względu na brak informacji o profilu naczynia oraz o szybkości i kierunku przepływu krwi. Dopiero wprowadzenie nowych metod takich jak : FLASH 2 D, FLASH 3 D, gradientecho i technik presaturacyjnych, w istotny sposób poszerzyło możliwości MR w diagnostyce chorób naczyń. Angiografia rezonansu magnetycznego jest metodą bezpieczną, całkowicie nieinwazyjną, pozbawioną ujemnego wpływu środków cieniujących. Możliwość wyboru różnych projekcji i płaszczyzn, szerokiego pola badania oraz uzyskanie dobrej jakości przestrzennego obrazu naczyń, daje przewagę angiografii rezonansu magnetycznego nad innymi badaniami stosowanymi w diagnostyce radiologicznej.

Po raz pierwszy technika angioplastyki wewnątrznaczyniowej została opisana w 1964 r. Przez Dottera i Judkinsa. Zabieg ten przeprowadzony prawie 40 lat temu był podobny do wykonywanych teraz powszechnie. Obecnie istnieje szereg metod wewnątrznaczyniowego leczenia zwężeń i niedrożności naczyń. Należą do nich: angioplastyka balonowa, angioplastyka dynamiczna, angioplastyka laserowa, angioplastyka z założeniem stentu, przezskórna trombektomia i tromboliza celowana.

Zabieg wykonuje się w znieczuleniu miejscowym. Po nakłuciu tętnicy udowej tuż poniżej więzadła pachwinowego do tętnicy po prowadniku wprowadza się introduktor z hemostatyczną zastawką. Następnie poprzez cewnik diagnostyczny wykonywane jest kontrolne badanie angiograficzne, po którym w zwężony odcinek po metalowym prowadniku wprowadza się cewnik balonowy. Metalowe znaczniki końców balona pozwalają na dokładne jego usytuowanie. Waży jest odpowiedni dobór cewnika balonowego. Jego średnica powinna być równa średnicy światła naczynia w odcinku nie zwężonym, natomiast jego długość powinna być większa niż przewężonego odcinka. Kolejnym etapem jest kilkakrotne wypełnienie balona do ciśnienia 5-15 atm. Po wycofaniu cewnika wykonuje się kontrolną angiografię. Po zabiegu chory otrzymuje dożylnie heparyne w dawce 5000 j. co 4 godziny lub we wlewie 1000 j./ h. lub heparynę drobnocząsteczkową - fraxiparine w dawce 0,3 ml/24h. Przez 6 miesięcy po zabiegu zalecane jest podawanie kwasu acetylosalicylowego w dawce ok. 100 mg/dobę.

W przypadku angioplastyki tętnic biodrowych stosowane są trzy drogi wprowadzenia cewnika: najczęstsza przez tętnicę udową po stronie chorej, rzadziej przez tętnicę udową po stronie zdrowej lub czasami przez tętnicę pachową. W przypadkach obustronnych zwężeń tętnic biodrowych wspólnych wprowadza się równocześnie cewniki z obu tętnic udowych - tzw. technika „kissing baloons”.

W przypadku angioplastyki tętnicy udowej powierzchownej lub tętnicy podkolanowej cewnik wprowadza się zgodnie z kierunkiem przepływu krwi. Rokowanie po zabiegu jest lepsze w przypadkach gdy przewężenia są krótkie, koncentryczne i bez zwapnień. Lepiej rokują zabiegi wykonywane na tętnicach biodrowych niż na udowych i podkolanowych z uwagi na ich budowę anatomiczną ścian.

Angioplastyka dynamiczna polega na przezskórnym, przezcewnikowym wprowadzeniu do tętnicy urządzeń mechanicznie kruszących złogi miażdżycowe, które następnie usuwane są na zewnątrz przy pomocy cewnika. Metoda ta służy przede wszystkim do udrażniania naczyń znacznie zmienionych miażdżycowo, zwapniałych oraz w przypadkach nieskutecznego udrożnienia przy pomocy angioplastyki. Najczęściej używanymi urządzeniami do angioplastyki dynamicznej są: cewnik Kenseya, typu Rotaks i aterotom Simpsona. Skuteczność udrożnień za ich pomocą wynosi od 60 do 80 %.

Angioplastyka laserowa wykonywana jest za pomocą energii światła laserowego przewodzonego przez szklane włókno i ogniskowane przez syntetyczny, sferyczny szafir. Pod wpływem promieniowania lasera blaszki miażdżycowe i materiał zakrzepowy ulegają odparowaniu. Zabieg angioplastyki laserowej najczęściej uzupełniany jest angioplastyką balonową. Skuteczność zabiegu wynosi około 80 %.

Stenty są to wewnątrznaczyniowe protezy w kształcie walca zbudowane z cienkiego drutu o różnym splocie stosowane głównie w leczeniu zwężeń tętnic. Stanowią element podporowy, uniemożliwiający ponownemu zwężaniu się naczynia po zabiegu angioplastyki. Zmniejszają one nierówność naczynia, zapewniając swobodny przez nie przepływ. Na ich rusztowaniu dochodzi do proliferacji śródbłonka i narastaniu błony wewnętrznej naczynia.

Stenty wykonane są najczęściej ze stali nierdzewnej tantalu lub nitinolu. Budowę ich powinna cechować niska trombogeniczność i odporność na korozję. Stent powinien być odporny na ucisk z zewnątrz a równocześnie powinien zachować giętkość i elastyczność umożliwiającą wprowadzenie go do krętych naczyń.

Ze względu na mechanizm uwalniania stentów w naczyniu wyróżniamy stenty samorozprężalne i montowane na balonie. Oba rodzaje wprowadza się do tętnicy na prowadniku przez cewnik. Stent samorozprężalny po wysunięciu z cewnika w miejscu zwężenia zwiększa swoją średnicę do właściwych rozmiarów pod wpływem własnej sprężystości. Wielkość stentu po rozprężeniu nie ulega zmianie, dlatego ważne jest odpowiednie dobranie jego wymiarów. Stenty montowane na balonie wprowadzane są również przez cewnik. Napełniając balon, rozpręża się stent. Przy angioplastyce długich odcinków możliwe jest łączenie szeregowe poszczególnych stentów.

Powikłania związane z umiejscowieniem stentu, wczesne to: niedokładne umieszczenie stentu, jego niepełne rozprężenie, przemieszczenie, przebicie ściany tętnicy, ostry zakrzep, zatory obwodowe i uogólnione zakażenie. Późne to przerost błony wewnętrznej prowadzący do ponownego zwężenia naczynia.

W celu zmniejszenia proliferacji śródbłonka i przerostu błony wewnętrznej stosuje się w ostatnim okresie stenty pokryte substancjami antymitotycznymi np. pakitaxolem lub rapamycyną. Innym rozwiązaniem jest stosowanie stentów z wbudowanymi materiałami radioaktywnymi lub następowa brachyterapia stentów promieniowaniem β lub γ.

Tromboliza celowana polega na podawaniu środka trombolitycznego bezpośrednio do zakrzepu. Jest jedną z najskuteczniejszych metod leczenia wewnątrznaczyniowego w zakrzepicy i zatorowości. Stosuje się ją w przypadku zamknięcia dużych naczyń zakrzepami trwającymi do 5 miesięcy , zamknięciu naczyń małego kalibru w okresie krótszym niż 2-4 miesięcy lub w zatorach występujących jako powikłania angiograficzne. Lekami trombolitycznymi używanymi najczęściej są streptokinaza, urokinaza i tkankowy aktywator plazminogenu.

Przed rozpoczęciem trombolizy przeprowadza się angiografię w celu dokładnego umiejscowienia cewnika terapeutycznego. Wymagane są również badania laboratoryjne krwi. Środki trombolityczne mogą być podawane we wlewie ciągłym lub w sposób pulsacyjny. Liczni autorzy podają różne schematy leczenia. Najbardziej znane metody to tromboliza wg Hessa, McNamary i Fishera oraz pulsacyjna Booksteina.