................................................... (imię i nazwisko pracownika)						...................................... (miejscowość i data)
		.................................. (adres pracownika)
					Do
						......................................... (nazwa pracodawcy)
						........................................ (adres pracodawcy)
Wniosek o udzielenie urlopu wychowawczego
W celu zapewnienia osobistej opieki nad dzieckiem...................................................................................
............................................................................................................................................................. (imię i nazwisko dziecka oraz data jego urodzenia)
składam wniosek o udzielenie mi urlopu wychowawczego w wymiarze ....................................w okresie od dnia .................................................. do dnia ........................................................ Jednocześnie informuję, że dotychczas nie korzystałam/korzystałem* z urlopu wychowawczego na wymienione dziecko przez okres ................................................................ Do niniejszego wniosku załączam oświadczenie ojca dziecka oraz oświadczenie o tym, że nie posiadam innych tytułów do ubezpieczeń w tym okresie, oraz że nie posiadam ustalonego prawa do emerytury lub renty.
				............................................... (podpis pracownika)
* niepotrzebne skreślić