Zawroty głowy w codziennej praktyce lekarskiej - zasady postępowania
Dr n. med. Jacek Zaborski
Oddział Neurologii, Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie
STRESZCZENIE
Zawroty głowy są, po bólach głowy i bólach „krzyża", najczęstszą dolegliwością, która skłania pacjenta do kontaktu z lekarzem. Trzeba pamiętać, że zawroty głowy to dolegliwość bardzo subiektywna, trudna do obiektywnej oceny. Zawroty głowy nie są chorobą, a jedynie objawem klinicznym, którego etiologia może być całkiem „błaha", ale u ich podłoża mogą leżeć przyczyny bardzo poważne (np. guz mózgu). Każdy pacjent z zawrotami głowy, zwłaszcza tymi, które mają charakter przewlekły lub nawracający, wymaga bardzo dokładnej diagnostyki i konsultacji specjalistycznych. Postępowanie lecznicze obejmuje zarówno leczenie farmakologiczne, chirurgiczne, jak i rehabilitację.
………………………………………………...
Zawroty głowy należą do jednych z najczęstszych dolegliwości, które skłaniają pacjenta do udania się do lekarza (częściej występują tylko bóle głowy i bóle „krzyża"). Są przy tym najczęstszą dolegliwością o charakterze niebólowym.
Częstość występowania zawrotów głowy ocenia się na 5-10% w populacji generalnej, jednakże w grupie powyżej 40. roku życia częstość ta osiąga aż 40%. Należy również pamiętać, że w grupie pacjentów powyżej 65. roku życia zawroty głowy są przyczyną 25% groźnych upadków. Zawroty głowy odpowiadają za 1,5% wszystkich hospitalizacji oraz 26% wszystkich „chorób o nagłym początku" objawia się wystąpieniem zawrotów głowy.
Problematyka zawrotów głowy stanowi bardzo istotny i szeroki problem kliniczny. W pracy opublikowanej w „Annals of Emergency Medicine" w 1989 r. stwierdzono, że „otologiczne" („usznopochodne") zawroty głowy odpowiadają za 43% przypadków, przyczyny sercowo-naczyniowe (omdlenie lub stan przed omdleniem - związane z hipoperfuzją OUN) za 21%, dolegliwości psychogenne za 15% (w tym spowodowane hiperwentylacją za 5%), „neurologiczne zawroty głowy" za 10% (w tym ekwiwalent napadów padaczkowych za 2%), inne przyczyny (hipoglikemia, niedokrwistość, infekcje, urazy) odpowiadają za 10% przypadków. Aż w 10% etiologia zawrotów głowy pozostała nieustalona. Takie czynniki, jak rasa i płeć nie odgrywają znaczenia w częstości występowania zawrotów głowy. W części przypadków podłoże etiologiczne jest związane z wiekiem, np.: zawroty głowy związane z zaburzeniami krążenia mózgowego dotyczą przeważnie ludzi starszych (naczyniowe czynniki ryzyka - cukrzyca, nadciśnienie, zaburzenia lipidowe); u ludzi młodych za wystąpienie zawrotów odpowiadają przeważnie: stwardnienie rozsiane i pierwotne guzy mózgu. Guzy móżdżku są przyczyną zawrotów u ludzi starszych (powyżej 70. roku życia) i dzieci, a guzy kąta dotyczą chorych w wieku 50-80 lat.
Zjawisko zawrotów głowy jest niespecyficzne. Definiuje się je jako subiektywne wrażenie pozornego ruchu wirowego. Odczucie to może obejmować całe ciało lub też być ograniczone jedynie do głowy. Trzeba pamiętać, że zawroty głowy nie są chorobą, a jedynie objawem.
Zawroty pojawiają się, gdy zaburzona jest prawidłowa impulsacja narządu przedsionkowo-ślimakowego i jego współpraca z wieloma strukturami układu nerwowego: wzgórzem (czucie proprioceptywne), móżdżkiem, układem ruchu, nerwami obwodowymi oraz narządem wzroku.
Zasadniczo w praktyce klinicznej wyróżniamy dwa rodzaje zawrotów głowy:
ośrodkowe (nieukładowe, ang. dizziness) oraz
obwodowe (układowe, ang. vertigo).
Rozróżnienie zawrotów głowy za względu na ich charakter: obwodowy lub ośrodkowy może wskazywać na ich etiologię. Najczęstsze przyczyny zawrotów głowy podano w tabeli 2. Zróżnicowanie zawrotów głowy na obwodowe lub ośrodkowe jest pierwszym i podstawowym krokiem w diagnostyce. Od ustalenia ich charakteru zależy to, do jakiego specjalisty powinien być pacjent skierowany w pierwszej kolejności: laryngologa w przypadku obwodowych, ale neurologa, jeżeli są ośrodkowe. Obraz kliniczny „obwodowych" i „ośrodkowych" zawrotów głowy podano w tabeli 1.
Do najczęstszych obwodowych przyczyn zawrotów głowy należą:
Zapalenie nerwu przedsionkowego (neuronitis vestibularis): dokładna etiologia schorzenia nie została dotychczas ustalona, podejrzewa się tło wirusowe. Klinicznie choroba ta charakteryzuje się narastającymi w ciągu tygodnia bądź dwóch zawrotami głowy (często poprzedzonymi „banalną" infekcją wirusową), bez ubytków słuchu i szumów usznych, nudności z wymiotami oraz bez ogniskowych objawów neurologicznych. Stwierdza się dodatnią próbę kaloryczną, przeważnie u ludzi młodych. W części przypadków podanie w fazie ostrej niewielkiej dawki steroidów poprawia długofalowe rokowanie. Leczenie ma jedynie charakter objawowy i wskazana jest rehabilitacja przedsionkowa.
Łagodnie napadowe ułożeniowe zawroty głowy (BPPV, benign paroxysmal positioning vertigo) są częstą przyczyną układowych zawrotów głowy. Typowo objawy mają charakter napadowy i przemijający, związany ze zmianą pozycji głowy. Część pacjentów ma poczucie niestabilności w okresie między napadami. Badanie słuchu wypada prawidłowo. Istota choroby polega na nieprawidłowym przemieszczaniu się otolitów w kanałach półkolistych. Leczenie objawowe i rehabilitacyjne (wykonywanie właściwych manewrów).
Choroba Meniere'a objawia się wystąpieniem napadowych układowych zawrotów
głowy, szumu usznego oraz niedosłuchu. U jednej trzeciej chorych objawy chorobo
we są obustronne. Jest ona spowodowana zwiększoną ilością śródchłonki w przewodach ślimaka, co doprowadza do zmian zwyrodnieniowych komórek włosowatych w
przedsionku. Leczenie początkowo ma charakter objawowy i zachowawczy - ograniczenie spożycia soli, diuretyki, niewielkie dawki steroidów. Jednakże w części (ok.
20%) przypadków istnieje konieczność leczenia inwazyjnego (destrukcyjnego).
Objawy uszkodzenia obwodowego lub ośrodkowego |
Uszkodzenie „obwodowe": |
|
Uszkodzenie „ośrodkowe": |
|
Do najczęściej spotykanych przyczyn ośrodkowych zawrotów głowy zaliczamy:
Migrena jest schorzeniem dość powszechnym, bo dotyczy ok. 10% mężczyzn i ok.
30% kobiet. Mniej więcej 25% osób chorujących na migrenę odczuwa nieukładowe
zawroty głowy, ma poczucie niestabilności, zapadania się. Leczenie polega na podawaniu w trakcie napadu migreny tryptanów, jak i kwasu acetylosalicylowego w dawkach do 1,0 g. Leczenie profilaktyczne zawrotów głowy towarzyszących migrenie jest przeważnie nieskuteczne.
Zaburzenia krążenia mózgowego obejmują zarówno udar mózgu (krwotoczny i niedokrwienny), jak i przemijające zaburzenia krążenia mózgowego. Udar jest trzecią, co do częstości przyczyną zgonów, a pierwszą przyczyną niesprawności ludzi dorosłych. Zawroty głowy towarzyszą przeważnie zaburzeniom krążenia mózgowego w rejonie kręgowo-podstawnym. Często dołączają się inne objawy niedokrwienia w zakresie: tętnicy podstawnej i tętnic mózgu tylnych:
podwójne widzenie, dyzartria,
ataksja, upadki (attacks, drops),
bóle głowy,
niedowłady i zaburzenia czucia,
zaniewidzenie.
Większość chorych jest obciążona naczyniowymi czynnikami ryzyka (nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą, zaburzeniami krzepnięcia, hiperlipidemią). Leczenie: leki przeciw-zakrzepowe, antyagregacyjne, redukcja czynników ryzyka, normalizacja ciśnienia, rehabilitacja.
Stwardnienie rozsiane jest najczęstszą pierwotną chorobą ośrodkowego układu nerwowego. Dotyczy ona przeważnie młodych dorosłych (szczyt zachorowań przypada między 20. a 40. rokiem życia). Zawroty głowy jako objaw początkowy występują u 5% chorych z SR, jednakże w trakcie choroby objawu tego doświadcza do 80% chorych. U ok. 10% chorych towarzyszą temu zaburzenia słuchu. W badaniu klinicznym stwierdza się cechy wieloogniskowego uszkodzenia OUN (objawy podmiotowe, a także wynik badania neurologiczne go). Rozpoznanie ustala się w oparciu o kryteria McDonalda z 2005 r. oraz charakterystyczny obraz w badaniu MRI. Czasami konieczne jest uzupełnienie diagnostyki o badanie płynu mózgowo-rdzeniowego i badania elektrofizjologiczne.
Postępowanie ma charakter objawowy, istotną rolę odgrywa rehabilitacja. W przypadkach rzutu choroby steroidy podawane są dożylnie. Poza tym stosuje się leczenie modyfikujące naturalny przebieg choroby: interferony beta, octan glatirameru.
Do innych, równie ważnych przyczyn zawrotów głowy, należą:
Psychogenne zawroty głowy, które dotyczą co szóstego pacjenta skarżącego się na zawroty głowy. Często związane z napadowym lękiem panic disorder (często w trakcie całego życia występują u 1,6 % populacji). Nierzadko towarzyszy temu hiperwentylacja - redukcja pC02 powoduje skurcz naczyń mózgowych, spadek perfuzji, objawy tężyczkowe (konieczna jest wtedy weryfikacja EMG). Psychogenne zawroty głowy zaczynają się w sytuacjach specyficznych - w miejscach publicznych, zamkniętych przestrzeniach, w tłumie itp. Wymagają bardzo dokładnej diagnostyki i leczenia specjalistycznego - u psychiatry.
Omdlenia i „stany przedomdleniowe" dotyczą ok. 20% chorych odczuwających zawroty głowy. Dominuje „uczucie lekkości w głowie" tuż przed utratą świadomości lub omdleniem. Dolegliwości te są wynikiem spadku perfuzji mózgu. Do przyczyn zaliczamy: zespół wazo-wagalny, niedociśnienie ortostatyczne, spadek objętości krwi krążącej, zaburzenia rytmu serca, choroby mięśnia sercowego (kardiomiopatie), zaciskające zapalenie osierdzia, zwężenie zastawki aortalnej.
Zawroty głowy spowodowane spadkiem stężenia glukozy są: wynikiem złego leczenia cukrzycy insuliną lub po chodnymi sulfonylomocznika, obecnością wyspiaka (insulinoma), głodzenia się, nieprawidłowej diety lub hipoglikemii powysiłkowej.
Postępowanie z chorymi z „zawrotami głowy" stanowi poważne wyzwanie dla każdego lekarza, zwłaszcza w początkowej fazie dolegliwości. Pierwszym krokiem jest przeprowadzenie właściwej, możliwie dokładnej diagnostyki: zarówno klinicznej, jak i wykonanie badań pracownianych i skierowanie pacjenta na badania specjalistyczne i konsultacje.
Konieczność konsultacji specjalistycznej (neurologicznej lub/i laryngologicznej) należy zawsze rozważyć, gdy:
nasilenie zawrotów zakłóca istotnie sprawność chorego,
zawrotom głowy towarzyszą zaburzenia słuchu (również nadwrażliwość na dźwięki),
występuje oczopląs pionowy,
stwierdza się obecność jakichkolwiek ogniskowych objawów neurologicznych,
współistnieje choroba układowa,
dolegliwości mają charakter przewlekły lub nawracający,
• istnieje podejrzenie psychogennego tła dolegliwości.
Następnym krokiem jest oczywiście leczenie choroby leżącej u podstawy objawu, jakim są zawroty głowy - w przypadkach, gdy jest to możliwe. Strategia leczenia zawrotów głowy obejmuje:
1. redukcję ostrych objawów:
leki antyhistaminowe: prometazyna, fenazolina,
neuroleptyki: chloropromazyna, tietylpernazyna,
leki antycholinergiczne: skopolamina, atropina,
anksjolityki: lorazepam, diazepam, hydroksyzyna. Wszystkie te leki wywierają hamujące działanie na OUN i upośledzają kompensację przedsionkową, mogą prowadzić do uzależnienia, jak również do zwiększenia liczby upadków i upośledzenia funkcji poznawczych, zwłaszcza u ludzi starszych.
2. leczenie chirurgiczne:
przyczynowe: przetoka labiryntu, chirurgia choroby Meniere'a (drenaż śródchłonki), chirurgia kręgosłupa szyjnego, chirurgia konfliktu naczyniowo-nerwowego, chirurgia naczyniowa zespołu podkradania w krążeniu mózgowym,
objawowe (destrukcyjne): choroba Meniere'a (neurektomia selektywna, labiryntektomia),
3. Końcowym etapem jest redukcja objawów przewlekłych. Obejmuje ona farmakologiczne leczenie objawowe i rehabilitację, które stosujemy:
gdy choroba zasadnicza jest nieuleczalna lub nie reaguje na leczenie specyficzne,
gdy leczenie specyficzne jest wystarczająco długie, by uzyskać poprawę,
jako leczenie towarzyszące przy nasilonych zawrotach głowy mimo prowadzenia leczenia specyficznego (np. leczenie operacyjne);
Najczęstsze przyczyny uszkodzenia obwodowego lub ośrodkowego |
USZKODZENIE OBWODOWE: |
|
USZKODZENIE OŚRODKOWE: |
|
Farmakologiczna redukcja objawów przewlekłych obejmuje:
szeroko stosowane w naszym kraju tzw. leki naczyniowe, których skuteczności niestety nie potwierdzono w wiarygodnych badaniach klinicznych,
podawanie betahistyny (leczenie ma zarówno charakter przyczynowy, jak i objawowy). W przypadku tego leku istotne jest właściwe dawkowanie - 2 x 48 mg/dobę (mniejsze dawki są rzadko skuteczne) i dostatecznie długi okres terapii, by pozwolić na rozwinięcie się mechanizmów adaptacyjnych,
sterydy podawane zgodnie ze wskazaniami klinicznymi w niewielkich dawkach (5-10 mg/dobę). W rehabilitacji przedsionkowej wykorzystuje się następujące mechanizmy: kompensację przedsionkową, adaptację, habituację (wykorzystanie fizjologicznych mechanizmów wyrównawczych) oraz substytucję. Cele rehabilitacji w uszkodzeniach obwodowych obejmują usprawnianie procesu kompensacji, a w uszkodzeniach ośrodkowych zastępowanie wyłączonej kontroli ruchu i postawy kontrolą świadomą wspomaganą głównie przez narząd wzroku i czucie proprioceptywne. Wskazania do rehabilitacji przedsionkowej obejmują:
jedno- i obustronne uszkodzenie narządu przedsionkowego,
napadowy położeniowy zawrót głowy wynikający z patologii otolitów,
zawroty prowokowane zmianą położenia bez cech uszkodzenia obwodowej części przedsionka,
zawroty głowy i zaburzenia równowagi w wieku podeszłym.
Szalenie istotne jest przekonanie pacjenta o celowości i skuteczności prowadzonej rehabilitacji, gdyż aby zacząć odczuwać jej pozytywne efekty, pacjent musi ćwiczyć przez dłuższy czas.
ZAPAMIĘTAJ !
Zawroty głowy to nie choroba, a objaw!
Etiologia może być bardzo poważna, dlatego nie lekceważ dolegliwości zgłaszanych przez pacjenta, również w przypadkach przewlekłych lub nawracających.
Leczenie fazy ostrej: zmniejszyć nasilenie lub zlikwidować objaw, nawodnić i uspokoić pacjenta.
Konieczne jest przeprowadzenie szczegółowej diagnostyki różnicowej i postępowanie specjalistyczne, koniecznie należy wykonać diagnostykę obrazową.
Algorytm postępowania z pacjentem z zawrotami głowy: |
a. leczenie przyczynowe, b. leczenie objawowe, c. rehabilitacja.
|
Adres autora:
Dr n. med. Jacek Zaborski
Oddział Neurologii.
Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie
04-749 Warszawa ul. Bursztynowa 2
Medycyna i Życie vol.1/nr 1(1)/2008