Imię i Nazwisko ucznia:

Data i miejsce urodzenia:

Adres zamieszkania:

Adres zameldowania:

Imiona rodziców:

Nr tel. domowego:

Nr tel. do pracy rodziców:

PESEL ucznia:

Odległość zamieszkania od szkoły:

Środek lokomocji:

Imię i Nazwisko ucznia:

Data i miejsce urodzenia:

Adres zamieszkania:

Adres zameldowania:

Imiona rodziców:

Nr tel. domowego:

Nr tel. do pracy rodziców:

PESEL ucznia:

Odległość zamieszkania od szkoły:

Środek lokomocji:

---