Nadciśnienie tętnicze hormonalne

Pierwotny hiperaldosteronizm (Zespół Conna)

Definicja:

Nadmierne autonomiczne wydzielanie aldosteronu u chorych z pierwotną chorobą kory nadnerczy, wywołaną najczęściej gruczolakiem lub jej obustronnym przerostem.

Częstość występowania:

0.1 - 2 % populacji chorych z nadciśnieniem tętniczym.

Podział pierwotnego hiperaldosteronizmu
(najczęstsze przyczyny autonomicznej sekrecji aldosteronu)

1. Gruczolak

2. Przerost kory nadnerczy

3.Hiperaldosteronizm poddający się leczeniu glikokortykosteroidami gen CYP11B1/CYP11B2

4. Rak kory nadnercza

5. Ektopowe wytwarzanie aldosteronu

(guzy nerek lub jajnika)

Objawy kliniczne sugerujące pierwotny hiperaldosteronizm

• Ciężkie, oporne nadciśnienie tętnicze,

• Osłabienie mięśniowe

• Bóle głowy

• Poliuria

• Polidypsja

• Nykturia

• Parestezje, bolesne kurcze mięśni,

• Kołatanie serca

Badania wizualizacyjne

• usg

• C.T.

• MRI

• Scyntygrafia (19-jodocholesterol)

Badania biochemiczne sugerujące rozpoznanie

Hipokaliemia < 3.5 mmol/l

Dobowe wydalanie potasu z moczem > 50 mmol/24h

Przyczyny hipokaliemii

• Diuretyki i inne leki: steroidy, amfoterycyna,

• Wymioty, biegunki

• kwasica cukrzycowa ketonowa

• zasadowica metaboliczna

• choroby nerek (zespół Barttera i Liddle'a)

• zespół Cushinga

• wtórny hiperaldosteronizm

Badania potwierdzające rozpoznanie

• Podwyższone stężenie aldosteronu we krwi

• Zwiększone wydalanie aldosteronu z moczem

• Niska aktywność reninowa osocza

• podwyższony wskaźnik aldosteronowo-reninowy

Wartości referencyjne oznaczeń hormonalnych

• Aldosteron w surowicy 3.0 - 15 ng/dl

• Aldosteron w moczu 3.0 - 12 ug/24h

• ARO 0.3 - 4.0 ng/ml/h

Leczenie pierwotnego hiperaldosteronizmu

• Gruczolak - leczenie operacyjne

• Idiopatyczny obustronny przerost kory nadnerczy - farmakoterapia:

- spironolakton 100 - 400 mg/24h

- amilorid 5 - 20 mg/24h

- triamteren 100 - 200 mg/24h

• Obecność genu hybrydowego CYP11B1/CYP11B2

- deksametazon

Najczęstsze objawy niepożądane związane z przewlekłym leczeniem spironolaktonem

• Ginekomastia

• Zaburzenia potencji

• Zaburzenia miesiączkowania

• Osłabienie libido

Stany kliniczne związane ze zwiększoną ARO

• Ograniczenie podaży sodu

• Nadmierna utrata płynów ustrojowych

• Zmniejszenie efektywnej objętości osocza:

(pionizacja, zespół nerczycowy, marskość wątroby, niewydolność serca)

• Zmniejszenie ciśnienia perfuzyjnego w nerkach

(NNN, nadciśnienie złośliwe, reninoma)

• Wzrost aktywacji współczulnej

(pheochromocytoma, stres, uraz, wysiłek, nadcz. tarczycy)

• Hipokaliemia (niezależnie od przyczyny

Stany kliniczne związane ze zmniejszoną ARO

• Zespół Conna

• Zespół Cushinga

• Pierwotna retencja sodu (zesp. Liddle'a, Gordona)

• Nadmierna podaż sodu

• Zahamowanie ukł. współczulnego

(neuropatia współczulna, betaadrenolityki)

• Hiperkalemia

• Zmniejszenie objętości czynnego miąższu nerek

Guz chromochłonny (pheochromocytoma

Definicja:

Guzy wywodzące się z utkania chromochłonnego (najczęściej z rdzenia nadnerczy)

0.1 - 0.5 % populacji hipertensyjnej

• 10% guz występuje obustronnie

• 10% guz występuje pozanadnerczowo

• 10% ma charakter złośliwy

• 10% występuje rodzinnie

• 10% zachorowania u dzieci

• 10% przebieg bez nadciśnienia tętniczego

Lokalizacja:

Pojedynczy guz nadnercza

Obustronny guz nadnercza

Miednica mała

Okolica aorty - przestrzeń zaotrzewnowa

Wnęka wątroby

Pęcherz moczowy

Powrózek nasienny

Serce

Nie rozpoznany zawsze obarczony jest złym rokowaniem!

objawy kliniczne - częste!

• Nadciśnienie tętnicze (90%)

• Hipotonia ortostatyczna (10-50%)

• Ból głowy (40-80%)

• Bladość (40-70%)

• Poty (40-70%)

• Lęk, niepokój (20-60%)

• Tachykardia (45-70%)

• Chudnięcie (60-80%)

• Retinopatia (50-70%)

objawy kliniczne - mniej częste!)

• Drżenie

• Ból brzucha

• Ból w klp

• Zespół Reynauda

• Uderzenia gorąca

• Duszność

• Omdlenia

• Drgawki

• Obrzmienie tarczycy

częściej występujące choroby towarzyszące

• Kamica pęcherzyka żółciowego

• Cukrzyca

• Neurofibromatoza

• Hiperkalcemia

• Policytemia

• Rabdomioliza

• Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe

• Nadczynność kory nadnerczy

stany kliniczne imitujące pheochromocytoma

• labilne nadciśnienie tętnicze

• Odstawienie klonidyny

• Napad paniki, nerwica

• Tyreotoksykoza

• Menopauza

• Niedocukrzenie

badania wizualizacyjne)

• USG

• CT

• MRI

• Scyntygrafia MIBG

diagnostyka laboratoryjna

• Metoksykatecholaminy (1000 ug/24h) DZM

• Noradrenalina (40 ug/24h)

• Adrenalina (9 ug/24h)

• DOPA wg metody

Sekrecja peptydów endogennych

• Opioidy

• Endotelina

• Neuropeptyd Y

• Erytropoetyna

• Adrenomedulina

• Białko PTH-podobne

• Chromogranina A

• IL-6

Substancje wywołujące napady choroby

• Opioidy

• Histamina

• Adrenokortykotropina

• Saralazyna

• Glukagon

• Kontrasty radiologiczne

• Środki anestezyjne

• Betaadrenolityki

Leczenie

Leczenie operacyjne z wyboru!

Przygotowanie farmakologiczne:

• Fenoksybenzamina

• Fentolamina

• Prazosyna

• Doksazosyna

• Amlodypina

Stany zagrożenia we wczesnym okresie pooperacyjnym

• Hipoglikemia

• Hipotonia

Diagnostyka - leki interferujące z oznaczeniem metoksykatecholami

• Labetalol

• Metoklopramid

• Tetracykliny

• Makrolidy

• Benzodiazepiny

• Neuroleptyki

Zespoły rodzinne

MEN typu 1 (zespół Wermera) guz przysadki, wysp trzustki, przytarczyc, rakowiak, gastrinoma, pheo,

MEN typu 2A (zespół Sipple'a) rak rdzeniasty tarczycy, gruczolak przytarczyc, pheochromocytoma,

MEN typu 2B - rak rdzeniasty tarczycy, pheochromocytoma, nerwiaki śluzówki jelit, wygląd marfanoidalny, defekty szkiletu

Choroba von Hippla-Lindaua - naczyniaki siatkówki, naczyniaki płodowe móżdżku, torbiele nerek i trzustki, pheochromocytoma