................................................ .......................................
(imię i nazwisko pracownika) (miejscowość i data)

Wniosek o Udzielenie urlopu MacierzyńSkiego

W związku z urodzeniem przeze mnie w dniu* ................................................................

(data urodzenia dziecka lub przewidywana data porodu)

dziecka/dzieci**, proszę o udzielenie mi urlopu macierzyńskiego w przysługującym mi wymiarze.***

* w myśl art. 180 § 3 Kodeksu pracy, co najmniej 2 tygodnie urlopu macierzyńskiego mogą przypadać przed przewidywaną datą porodu

** niepotrzebne skreślić

*** Wymiar urlopu macierzyńskiego wynosi odpowiednio (w myśl art. 180 § 1 k.p.):

• 18 tygodni przy pierwszym porodzie,

• 20 tygodni przy każdym następnym porodzie,

• 28 tygodni w przypadku urodzenia więcej niż jednego dziecka przy jednym porodzie,

• 20 tygodni przy pierwszym porodzie dla pracownicy, która wychowuje dziecko przysposobione lub przyjęła dziecko na wychowanie jako rodzina zastępcza, z wyjątkiem rodziny zastępczej pełniącej zadania pogotowia rodzinnego (w myśl art. 180 § 2 k.p.).

........................................................ (podpis pracownika)