|
|
, |
|
|||||||||||||||||||
|
miejscowość --> data[Author:SF] |
|||||||||||||||||||||
Do |
||||||||||||||||||||||
Sądu Rejonowego |
||||||||||||||||||||||
w |
|
|||||||||||||||||||||
Wydział I Cywilny |
||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||
Powód: |
|
|
||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||
zam. |
|
|||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||
Pozwany: |
|
|
||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||
zam. |
|
|||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||
Wartość przedmiotu sporu |
|
|
||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||
WNIOSEK O ZWOLNIENIE OD KOSZTÓW SĄDOWYCH |
||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||
Wnoszę o: |
||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||
zwolnienie mnie od kosztów sądowych w sprawie przeciwko |
|
|||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||
o zapłatę kwoty |
|
|
||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||
(słownie |
|
|||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||
Uzasadnienie |
||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||
Od |
|
jestem bezrobotny. Moim jedynym źródłem utrzymania jest zasiłek dla bezrobotnych |
||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||
w kwocie |
|
|
||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||
dowód: zaświadczenie z Urzędu Pracy. |
||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||
Znaczną część tych pieniędzy muszę przeznaczyć na lekarstwa - od dłuższego czasu choruję na |
||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||
dowód: zaświadczenie lekarskie. |
||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||
Ponieważ moja choroba wymaga częstych wizyt u lekarza oraz zabiegów rehabilitacyjnych mam problemy |
||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||
ze znalezieniem pracy. Miesięcznie przeznaczam na leczenie sumę ok. |
|
|
||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||
Nie mam żadnego majątku ruchomego ani nieruchomego. Mieszkam w mieszkaniu lokatorskim, a opłaty związane |
||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||
z jego utrzymaniem stanowią sporą część moich skromnych dochodów. |
||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||
Mając na uwadze powyższe wnoszę jak w tytule. |
||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||
Imię i nazwisko podpis powoda |
||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||
Załączniki: |
||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||
1. zaświadczenie z Urzędu Pracy. |
||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||
2. rachunki za lekarstwa. |
||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||
3. zaświadczenie lekarskie. |
© www.signform.pl Sp. z o.o., e-mail: BOK@signform.pl, tel./fax. (0-22) 626 92 95, (0-22) 626 92 97
Przykładowa data: 18-05-2001