Imię, nazwisko ....................................... …………….. dnia .........................

Adres ......................................................

Telefon ...................................................

PESEL ...................................................

Do

……………………………………………

……………………………………………

……………………………………………

WNIOSEK

o wydanie dziennika budowy

Na podstawie art. 45 ust. 1 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (t.j. Dz.U. z 2006 r. Nr 156, poz. 1118) wnoszę o wydanie dziennika budowy dla robót budowlanych*) rozbiórkowych*) na nieruchomości położonej
w ………………………………………………. przy ul. ..............…........................................ pod Nr ...................................................Nr ew. ......................................................................

na podstawie udzielonego pozwolenia .........................................................................................

.......................................................................................................................................................

(wymienić inwestora i podać przedmiot pozwolenia)

.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

decyzją z dnia ....................... 200 . r. …………………………….. Nr ........................…....

Załączniki:

...............................................

(podpis wnioskodawcy)

*) niepotrzebne skreślić

---