KRWAWIENIE Z NOSA.
Unaczynienie jamy nosowej:
Pole Kiesselbacha (pole zaopatrywane przez tętnice zewnętrzną i wewnętrzną),
Tętnica szczękowa wewnętrzna,
Tętnica klinowo - podniebienna,
Tętnica oczna,
Tętnice: sitowa przednia i tylna,
Przyczyny miejscowe krwawień z nosa:
Idiopatyczna - odnosi się do łagodnego, nawrotowego krwawienia u dzieci i młodzieży,
Naczyniowa - mikro - uraz splotu Kisselbacha,
Nieżyt suchy nosa - uszkodzenie chemiczne lub termiczne, perforacja przegrody nosa;
Wpływ czynników środowiskowych,
Urazy - złamanie kości nosa, złamanie kości części środkowej twarzy LEFORT I; II; III, złamanie czołowo - podstawowe,
Ciała obce w jamie nosowej, rhinolit (kamień nosowy),
Polip krwawiący nosa - papilloma inversmm,
Nowotwory - szczególnie złośliwe nosa, zatok,
Nowotwory nosogardła - włókniak młodzieńczy (obfite unaczynienie tego nowotworu),
Przyczyny wtórne krwawień z nosa:
Zakażenia: ostre zakaźne choroby jak grypa, odra, ostry nieżyt nosa,
Choroby naczyniowe i krążeniowe: nadciśnienie i miażdżyca,
Choroby krwi i układu krzepnięcia: choroby płytek, niedokrwistość sierpowata, białaczki,
Koagulopatia: hemofilia, choroba Waldenstroema, niedobór protrąbiny, przedawkowanie antykoagulantów, spadek IMR (wskaźnik potrombinowy) o 30% już daje krwawienie,
Mocznica i uszkodzenia wątroby, nowotwory, marskość,
Przyczyny endokrynologiczne - krwawienie „zastępcze” - leczenie objawowe,
Guz chromochłonny nadnerczy,
Dziedziczna choroba Rendu Oslera - naczyniakowatość błony śluzowej nosa, przy czym naczyniaki występują też w tkance płucnej,
Leczenie:
Zasady ogólne (wykonywane również bez lekarza):
Chory powinien być w pozycji siedzącej lub leżącej z podniesioną głową, należy dbać o oczyszczenie nosa,
Przez kilka minut należy uciskać skrzydełka nosa, co daje bezpośrednie uciśnięcie naczyń na przedniej części przegrody nosa,
Stosować zimne okłady na szyję lub kark,
Zmierzyć ciśnienie, gdy wysokie to podać Captopril pod język,
Leki przeciwkrwotoczne, (Exacyl - 0,5 - 1 g, kwas aminokapronowy - tylko doustnie),
Zaopatrzenie miejscowe należy je wykonać pod kontrolą wzroku, przy użyciu wziernika nosowego i po znieczuleniu miejscowym:
Przyżeganie 40% kwasem trójchlorooctowym, 20% azotanem srebra, perłami kwasu chromowego;
Koagulacja naczyń metodą termiczną (elektrokoagulacja),
Ostrzykiwanie miejsca krwawiącego podochrzęstnowo 1% lignocainą z adrenaliną lub 0,9% NaCl,
Ablacja naczyń - odwarstwienie błony śluzowej z ochrzęstną z obu stron przegrody nosa, cięcie na przegrodzie (1 cm), w znieczuleniu miejscowym, nacięcie błony śluzowej,
Tamponada: przednia, tylna - wykonujemy stentem,
Podwiązanie naczyń ( tętnicy szczękowej, szyjnej wewnętrznej i zewnętrznej oraz tętnic sitowych),
Kroki diagnostyczne:
Wywiad,
Umiejscowienie źródła krwawienia i ustalenie jego przyczyny,
Pomiar ciśnienia krwi, ocena krążenia,
Badanie krzepnięcia krwi,
Wykonanie badania radiologicznego czaszki, nosa, zatok przynosowych i jeżeli to możliwe - badanie tomograficzne,
Badanie internistyczne w celu wykluczenia przyczyn ogólnych,
Tamponada:
Przednie: (dłubanie w nosie, krwawienie samoistne, przedni nieżyt nosa, choroby zakaźne),
Nie wykonujemy suchym setonem (nasączamy np. trombiną),
Układamy tamponadę harmonijkowo (wężykowato), upychamy maksymalnie, wkładamy tyle ile się da,
Drugi sposób - warstwowo,
Używamy też balonów laryngologicznych (posiada w środku dren, przez który pacjent oddycha, balon wypełniamy płynem lub powietrzem),
Tylne lub środkowe: (nadciśnienie, miażdżyca, złamania),
Tamponada nosa tylna (wg Belloqa) przymocowanie setonu do końca gumowych drenów tampon Belloeqa wprowadzony do jamy nosowo - gardłowej,
Zakładamy Belloqa, gdy tamponada przednia nie działa,
Wkładamy przez nos obustronnie i peanem wyciągamy,
Koniec to gazik - wprowadzamy do noso - gardzieli,
Tę tamponasę uzupełniamy tamponadą przednią,
Inna metoda z użyciem cewnika Foleya - jest zdecydowanie łatwiejsza,
Przy mniej nasilonych złamaniach po 24 h (od 24 do 48 h) tamponade możemy usunąć z nosa, przy dużych złamaniach można utrzymać taką tamponade 3 - 4 doby, ale z osłoną antybiotyków.
Zaklemowanie tętnicy szczękowej przez zatokę szczękową.
Można również zastosować podwiązanie tętnicy szyjnej zewnętrznej.
Do hamowania krwawienia stosujemy również spongostany.
Urazy podniebienia:
Niewielkie powierzchowne rany śluzówki nie wymagają opracowania chirurgicznego, rany ziejące wymagają zszycia śluzówki,
Rany głęboko penetrujące mogą uszkodzić tętnice szyjną wspólną i jej odgałęzienia, należy podwiązać krwawiące naczynia,
Urazy języka:
Najczęściej podczas ataku epilepsji, ze względu na dobre ukrwienie języka występuje obfite krwawienie. Z reguły rany te goją się przez rychłozrost, tylko ziejące rany wymagają zszycia warstwowego.
Krwawienia po planowych zabiegach laryngologicznych:
Krwawienie wczesne po tonsillectomii (usunięcie migdałka),
Krwawienie późne po tonsillectomii 6 - 9 dobę (odrywanie włókników po zabiegu),
Krwawienie po adenotomii - po usunięciu trzeciego migdałka, gdy krwawi zakładamy . . . i jeszcze raz ścinamy tkankę migdałka i krwawienie powinno ustąpić, wyrównujemy też układ krzepniecia
Tonsillectomia - usunięcie migdałków podniebiennych.
Włókniak młodzieńczy jamy nosowo - gardłowej.
Występowanie: chłopcy powyżej 10 r.ż.
Przyczyna: nieznana, prawdopodobnie wpływ hormonów.
Lokalizacja: sklepienie jamy nosowo - gardłowej z możliwością penetracji do jam nosowych, zatok przynosowych, dołu skrzydłowo - podniebiennego i na podstawę czaszki, klinicznie daje obraz nowotworu złośliwego.
Objawy:
Upośledzenie drożności nosa;
Krwawienie z nosa;
Bóle głowy;
Objawy niedrożności trąbki słuchowej;
Nosowanie zamknięte.
Urazy błony bębenkowej:
Bezpośrednie: zapałką, wykałaczką, oparzenie, przy płukaniu, nurkowaniu.
Pośrednie: w wyniku zmian ciśnienia powietrza: wybuch, uderzenie w ucho otwartą dłonią, uderzenie piłką w ucho.
Leczenie:
Sterylny opatrunek, nie wolno płukać ucha ani zalepiać go!!!
Złamanie kości skalistej podłużne:
Objawy:
Krwawienie z przewodu słuchowego zewnętrznego,
Upośledzenie słuchu typu przewodzeniowego,
Funkcje błędnika zachowana,
Obwodowe uszkodzenie nerwu twarzowego,
1