KARTA ZDROWIA ANIMATORA
Imię i nazwisko: ……………………………..…………………………….
Adres: ………………………………………………………………………
Seria i numer ubezpieczenia:……………………….………………………
PESEL:……………………………….…………………………………….
Niepotrzebne skreślić:
Uczestnik nosi okulary/soczewki kontaktowe TAK/NIE
- aparat ortodontyczny TAK/NIE
Dobrze znosi jazdę samochodem TAK/NIE
Może uczestniczyć w zajęciach sportowych o dużej intensywności (np. wyprawach w góry) TAK/NIE
Przyjmuje stałe leki TAK/NIE
Jakie(sposób dawkowania)?.........................................................................
Dziecko ma alergie TAK/NIE
Na co?...........................................................................................................
Inne informacje (np. przebyte choroby - zwłaszcza zakaźne okresu dziecięcego, stan psychiczny uczestnika, etc.) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……
Adres i telefon kontaktowy rodziców/opiekunów w czasie trwania turnusu: …………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………
OŚWIADCZENIE RODZICÓW /OPIEKUNÓW LUB PEŁNOLETNIEGO UCZESTNIKA.
W razie zagrożenia życia dziecka zgadzam się na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne i operacje oraz wyrażam zgodę na udzielenie kadrze oazy wszelkich
informacji o stanie zdrowia dziecka.
Stwierdzam, że podałem wszystkie znane nam informacje o dziecku, które mogą pomóc organizatorowi w zapewnieniu właściwej opieki w czasie pobytu dziecka na oazie. Przyjmuję na siebie odpowiedzialność za skutki znanych mi,
a nieujawnionych chorób. Przyjmuję do wiadomości, że dziecko, bez zgody i kontroli medycznej, podczas pobytu nie może zażywać żadnych leków.
………………………..…………..
czytelny podpis
KARTA ZDROWIA ANIMATORA
Imię i nazwisko: ……………………………..…………………………….
Adres: ………………………………………………………………………
Seria i numer ubezpieczenia:……………………….………………………
PESEL:……………………………….…………………………………….
Niepotrzebne skreślić:
Uczestnik nosi okulary/soczewki kontaktowe TAK/NIE
- aparat ortodontyczny TAK/NIE
Dobrze znosi jazdę samochodem TAK/NIE
Może uczestniczyć w zajęciach sportowych o dużej intensywności (np. wyprawach w góry) TAK/NIE
Przyjmuje stałe leki TAK/NIE
Jakie(sposób dawkowania)?.........................................................................
Dziecko ma alergie TAK/NIE
Na co?...........................................................................................................
Inne informacje (np. przebyte choroby - zwłaszcza zakaźne okresu dziecięcego, stan psychiczny uczestnika, etc.) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……
Adres i telefon kontaktowy rodziców/opiekunów w czasie trwania turnusu: …………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………
OŚWIADCZENIE RODZICÓW /OPIEKUNÓW LUB PEŁNOLETNIEGO UCZESTNIKA.
W razie zagrożenia życia dziecka zgadzam się na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne i operacje oraz wyrażam zgodę na udzielenie kadrze oazy wszelkich
informacji o stanie zdrowia dziecka.
Stwierdzam, że podałem wszystkie znane nam informacje o dziecku, które mogą pomóc organizatorowi w zapewnieniu właściwej opieki w czasie pobytu dziecka na oazie. Przyjmuję na siebie odpowiedzialność za skutki znanych mi,
a nieujawnionych chorób. Przyjmuję do wiadomości, że dziecko, bez zgody i kontroli medycznej, podczas pobytu nie może zażywać żadnych leków.
………………………..…………..
czytelny podpis