SCHEMAT HISTORII CHOROBY
BADANIE PODMIOTOWE
Dane pacjenta
Imię i nazwisko
Wiek
Płeć
Wzrost
Masa ciała
Miejsce zamieszkania
Skargi główne
Rodzaj dolegliwości
Czas trwania
Rozwinięcie skarg głównych
Okoliczności, w jakich wystąpiły dolegliwości
błąd dietetyczny
uraz
wysiłek fizyczny
„przeziębienie”
alkohol
stres
Przebieg choroby i ewolucja objawów
Wystąpienie w czasie choroby innych dolegliwości
Podjęte próby leczenia (i jaki skutek)
Dolegliwości ze strony innych układów
Głowa
bóle głowy
zawroty głowy
bóle w okolicach zatok
urazy
Oczy
bóle oczu
stan zapalny spojówek
podwójne widzenie
wzrok - czy używa okularów (jakich)
Uszy
słuch
bóle uszu lub kości
wyciek z ucha
Nos
węch
utrudnione oddychanie przez nos
krwotoki z nosa
nieżyt nosa
urazy
Jama ustna
uzębienie (braki)
dziąsła (krwawienia)
język
zaburzenia smaku
przykry zapach z ust
zapalenie gardła
migdałki
Układy: oddechowy i krążenia
duszność
w spoczynku lub po wysiłku (jakim)
duszność nocna
pozycja w czasie duszności (siedząca, leżąca)
objawy towarzyszące - lęk, kaszel, odkrztuszanie plwociny (pienistej, śluzowej, różowej, ciągnącej się, innej), zimne poty, bladość, sinica, ból w klatce piersiowej, oddech świszczący
czas trwania, częstość, okoliczności
kaszel
od kiedy
częstość, nasilenie po wysiłku fizycznym
po zmianie pozycji
nocny
napadowy
suchy / z odkrztuszaniem plwociny
plwocina:
ilość dobowa
jakość (ropna, śluzowa, krwawa, cuchnąca, odpluwana pełnymi ustami, przy zmianie pozycji lub przy szczególnym ułożeniu)
krew (świeża, zakrzepła, żyłki krwi)
plwocina: rdzawa różowa i pienista, malinowa
krwotoki płucne
wygląd krwi (czerwona, pienista, skrzepła)
ilość krwi
częstość krwotoków, związek z kaszlem
objawy towarzyszące - kłucie w boku, gorączka i in.
chrypka
kłucie, bóle w klatce piersiowej
w jakiej okolicy klatki piersiowej
związane z oddychaniem lub nie
przy ruchach kończyn górnych
przy kaszlu
stałe czy zmienne
związek z wysiłkiem / czy ustępuje w spoczynku
dreszcze, gorączka, poty (nocne)
bicie (kołatanie) serca
w spoczynku, po wysiłku, w stresie
pod wpływem alkoholu, nikotyny
długość trwania napadu, jego początek i koniec (nagły czy powolny). Bicie serca miarowe, niemiarowe, szybkie
ból i ucisk w okolicy serca
umiejscowienie bólu
charakter bólu (kłujący, ściskający, gniotący)
czas trwania bólu
promieniowanie bólu (do lewej / prawej ręki, do krtani, żuchwy, zębów, pod łopatki, wzdłuż przedniej ściany klatki piersiowej, do lewej nogi)
natężenie bólu (bardzo silne - nie do zniesienia, średnie, słabe)
zależność od wysiłku fizycznego, stanu psychicznego, innych czynników (nikotyna, alkohol), występowanie w spoczynku, w nocy
ustępowanie bólu po nitroglicerynie, środkach przeciwbólowych (morfina) lub samoistnie (w spoczynku)
ciśnienie krwi
obrzęki
na kostkach nóg, na kończynach dolnych, w okolicy krzyżowej, na twarzy, na całym ciele. Powiększenie obwodu brzucha
omdlenia
okoliczności
czas trwania
utrata przytomności zupełna lub częściowa
powrót do przytomności samoistny lub po działaniu leczniczym
objawy towarzyszące (bladość, sinica, drgawki, przygryzienie języka, oddanie moczu i kału pod siebie, potłuczenie, oddanie czarnego stolca, bóle sercowe)
objawy naczynioruchowe
cierpnięcie palców rąk i stóp
zimne ręce i nogi, „martwe palce”
bóle w kończynie dolnej podczas chodzenia, ustępujące po zatrzymaniu
nagłe zaczerwienienie skóry twarzy i tułowia
uderzenia gorąca do głowy
napadowe oddawanie dużych ilości jasnego moczu
Układ trawienia
łaknienie (brak, wilczy apetyt, głód, wstręt do mięsa lub pewnych potraw)
pragnienie (prawidłowe, zwiększone, zmniejszone)
utrudnienie połykania
pokarmów stałych, płynnych
miejsce, w którym chory odczuwa utrudnienie połykania
kula histeryczna (globus hystericus)
odbijanie
puste, kwaśne, gorzkie, spożytymi pokarmami, zgniłymi jajami
po jedzeniu, niezależnie od jedzenia, po zdenerwowaniu
zwracanie pokarmów
zgaga (po jakich pokarmach)
bóle
lokalizacja
zależnie czy niezależnie od jedzenia
w jakim czasie po jedzeniu, po jakich pokarmach
stres lub inne okoliczności
charakter i nasilenie bólu (gniecenie, ucisk, ból silny lub słaby)
czas trwania bólu
ustępowanie bólu (samoistne, po zażyciuNaHCO3 lub innych środków alkalizujących, po wymiotach, po kompresie)
promieniowanie bólu pod lewą, prawą łopatkę, wzdłuż przedniej ściany klatki piersiowej, w dół, do krzyża, do pachwin
częstość występowaniu bólu, zależność od pory roku, pory dnia
nudności (częstość, stopień nasilenia
wymioty
rano, na czczo, po jedzeniu (jakie pokarmy), inne okoliczności
wymiociny (ilość, wygląd, fusowate, krwią, pokarmami, cieczą, treścią zalegającą)
czkawka, wzdęcia
stolce
częstość (normalne, biegunkowe, zaparte
ilość (obfite, skąpe)
jakość (zbite, papkowate, wolne, płynne, bobkowate, ołówkowate)
kolor (ciemnobrązowe, czarne, krwawe, odbarwione, jasnożółte)
domieszki (śluz, ropa, krew, robaki, nie strawione resztki)
woń (kwaśna, gnilna, cuchnąca, bezwonne)
parcie na stolec, bóle, gazy, zatrzymanie gazów, obfite gazy
krwawienie z odbytnicy
żółtaczka (czas trwania, okoliczności)
dieta
Układ moczowo-płciowy
mocz
dobowa ilość
częstość oddawania
nocne oddawanie moczu
sposób oddawania moczu (normalny, z przerwami)
zatrzymanie moczu
bezwiedne oddawanie moczu
wygląd moczu (jasnożółty, wodnisty, krwawy, zabarwiony po lekach, ciemnopiwny, ropny, spieniony)
osad (ceglasty - moczany, mleczny - fosforany)
u kobiet:
pierwsza miesiączka
ostatnia miesiączka
zaburzenia miesiączkowania
ciąże i porody (powikłania, poronienia)
Układ ruchu
bóle stawów, mięśni, ścięgien, kości
upośledzenie ruchów / bolesność
Układ nerwowy
samopoczucie
pamięć
nerwowość / podniecenie / apatia
bezsenność / senność
lęki
Układ endokrynny
zmiana napięcia nerwowego
polidypsja / poliuria
wzmożone łaknienie / brak łaknienia
zmiany masy ciała
Choroby przebyte
cukrzyca
nadciśnienie
krzywica, krztusiec, odra, błonica, płonica
gruźlica, gorączka reumatyczna, zapalenie gardła, zapalenie płuc
żółtaczka
zimnica
choroba wrzodowa
choroby układu nerwowego
kiła, rzeżączka
zabiegi operacyjne
Hospitalizacje
Wywiad epidemiologiczny
żółtaczka i inne choroby zakaźne
kontakt z osobami chorymi zakaźnie w ciągu ostatnich 4 tygodni
Wywiad osobisty
miejsce zamieszkania
warunki mieszkaniowe
zawód / praca
kawa, alkohol, papierosy
sen
Wywiad genetyczny
występowanie nowotworów
występowanie nadciśnienia
występowanie choroby wrzodowej
występowanie chorób układu krążenia
występowanie chorób umysłowych
Wywiad rodzinny
rodzice (czy żyją, na co chorowali, na co zmarli, w jakim wieku)
rodzeństwo (liczba, czy żyją, na co chorowali, na co zmarli, w jakim wieku)
dzieci (liczba, czy zdrowe, w jakim wieku)
BADANIE PRZEDMIOTOWE
Wygląd ogólny
Stan przytomności (przytomny, omdlenie, somnolencja / letarg / narkolepsja, stupor, stan pomroczny, delirium, sopor, coma)
Stan psychiczny (nerwice / fobie, omamy, urojenia, natręctwa, depresja, euforia, zaburzenia pamięci, zaburzenia uczuciowe)
Mowa
chrypka
zaburzenia mowy (dyzartia, anartia, afazja, mowa skandowana / wybuchowa, niewyraźna)
Zmiana chodu
z powodu bólu (oszczędzanie)
z powodu zmian kostnych, stawowych. mięśniowych
skrócenie / zniekształcenie kości
sztywność / zniekształcenie / rozluźnienie stawu
dystrofia mięśniowa / miopatia
z przyczyn neurogennych i psychogennych (chód połowiczo niedowładny, koszący, móżdżkowy, parkinsonowski, tabetyczny, histeryczny, kaczkowaty, chód w ukłonie przy zapaleniu nerwu kulszowego)
Układ ciała w pozycji leżącej (ułożenie wysokie / półleżące, ułożenie płaskie, ortopnoe, opisthotonus, pozycja skulona, kuczna)
Wiek, budowa (asteniczna, atletyczna, pykniczna), ciężar ciała (BMI), wzrost, odżywienie (prawidłowe, nadmierne, upośledzone)
Skóra
budowa (elastyczność, grubość, zaniki)
pocenie
barwa
ucieplenie
ciepłota (nadcieplność, ciepłota obniżona, typy gorączki)
wykwity skórne, odleżyny, świąd, blizny
Sinica (centralna, obwodowa, centralno - obwodowa)
Obrzęki (umiejscowienie, twardość, zabarwienie skóry)
Włosy (łysienie, hirsutyzm)
Ręce, paznokcie
Węzły chłonne (powiększenie wielkość, spoistość, ruchomość, powierzchnia, bolesność, chełbotanie, przetoki)
Głowa
Czaszka (kształt, wielkość, symetria, mimowolne ruchy, bolesność palpacyjna i opukowa, bolesność punktów wyjścia nerwu trójdzielnego)
Twarz
Oczy
wytrzesz (obustronny, jednostronny), wpadnięcie gałki do oczodołu
powieki (opadnięcie, obrzęki, wywinięcie, podwinięcie)
zmiany twardówki (niebieskie, żółte)
zmiany rogówki (blizny, obwódka starcza, żółto-zielono-brunatny pierścień)
oczopląs
objawy oczne nadczynności tarczycy (Graefego, Kochera, Moebiusa, Stellwaga)
odruch rogówkowy
podwójne widzenie
pole widzenia
źrenice (rozszerzenie, zwężenie, nierówność, sztywność; reakcja na światło pośrednia i bezpośrednia)
Nos (kształt, wielkość, symetria, wielkość, drożność, oddychanie skrzydełkowe, krwotok, wyciek)
Uszy (symetria, osadzenie, guzki moczanowe w małżowinach, wyciek)
Jama ustna
wargi (bladość, sinica, opryszczka, rozpadliny)
język (wielkość, ruchomość, wilgotność, kolor, nalot, owrzodzenia)
błona śluzowa (zabarwienie, naloty, owrzodzenia, plamy)
podniebienie (rozszczep, wysokie - łukowate podniebienie, nalot)
uzębienie (braki w uzębieniu, kształt zębów, zabarwienie szkliwa, próchnica)
dziąsła (zmiany zapalne, krwawienia, owrzodzenia, rąbek ołowiczy)
choroby przyzębia (odstająca kieszonka, po uciśnięciu wycieka ropa; ząb chwiejny)
gardło (migdałki - wielkość, zabarwienie, czopy ropne, naloty)
Szczękościsk
Ślinianki przyuszne, podżuchwowe, podjęzykowe (powiększenie, bolesność)
Szyja
Kręgosłup szyjny (ruchomość, zniekształcenie)
Tarczyca (wielkość, kształt / symetria, powierzchnia, ruchomość, konsystencja, bolesność, szmer naczyniowy)
Żyły szyjne (wypełnienie)
Tętnice szyjne (poszerzenia tętniakowate, tętno)
Narządy płciowe
Sutki
Klatka piersiowa - układ oddechowy
Kształt (beczkowata, płask, kurza, gruszkowata, szewska)
Symetria, wypukłość, kąt żebrowy
Oddychanie
tor oddychania (brzuszny, piersiowy)
częstość oddechów
patologiczne typy oddychania (Cheyene'a - Stokesa, Biota)
Bolesność uciskowa żeber
Drżenie piersiowe
Opukiwanie płuc - w pozycji stojącej (siedzącej)
porównawcze (nadgrzebieniowo, międzyłopatkowo, pod kątem łopatki; okolice nad- i podobojczykowe, I mż - l. śr. ob., IV mż - na zewn. od l. śr. ob., VI mż - l. p. śr.); jeżeli zmiany szczegółowe opukanie okolicy
topograficzne - granice płuc
prawe płuco (l. mostkowa VI, l. śr. ob. VI, l. VIII, l. łop. X, l. przykr. X)
lewe płuco (l. śr. ob. IV, l. p. śr. VIII, l. łop. X, l, przykr. XI)
ruchomość - na zatrzymanym, głębokim wdechu i wydechu (8 cm)
Osłuchiwanie w miejscach opukiwania
Osłuchiwanie mowy i szeptu
Układ krążenia
Okolica przedsercowa
uderzenie koniuszkowe (widoczne / wyczuwalne, lokalizacja, rozległość, wzmożenie / osłabienie, podwójne)
mruki, tętnienie w okolicy dużych naczyń
garb sercowy
Opukiwanie
stłumienie bezwzględne (l. brzeg mostka IV - VI, dolny brzeg IV chrząstki, wypukły łuk od IV chrząstki do V przestrzeni mż między linią przymostkową a śródobojczykową)
stłumienie względne (0,5 cm na zewn. od prawej l. mostkowej, III mż, 1 cm do wewn. od l. śr. ob.)
Osłuchiwanie (tony podstawowe, ich zmiany patologiczne, zjawiska osłuchowe dodatkowe)
Tętno (częstość, wypełnienie, napięcie, chybkość, miarowość, symetria na tętnicach jednoimiennych)
Osłuchiwanie tętnic
Tętno żylne
Jama brzuszna
Wysklepienie powłok nad powierzchnię klatki piersiowej
Objawy krążenia obocznego
Opukiwanie
Osłuchiwanie
Badanie palpacyjne powierzchowne, napięcie powłok (twardość), bolesność uciskowa
Objaw Blumberga, Chełmońskiego, Goldflamma, Jaworskiego, balotowanie nerki
Układ kostno - stawowy
Kręgosłup (kształt, ruchomość, bolesność palpacyjna, skrzywienie, garb, usztywnienie)
Kończyny (kształt, wielkość, ruchomość czynna i bierna, bolesność przy ucisku)
Orientacyjne badanie neurologiczne
Objawy oponowe
koordynacja wzrokowo - ruchowa
Czucie powierzchowne
4