1. Nazwisko ................................................. Imiona............................................................

2. 
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   Data urodzenia ................................ miejsce urodzenia ..................................................

Nr PESEL

3. 
   
   Imiona rodziców ..............................................................................................................

4. Adres stałego zameldowania:* M W

kod pocztowy .........................miejscowość ....................................................................

ulica ................................................. nr domu ...................... nr mieszkania ...................

nr telefonu:.................................. e-mail...........................................................................

5. Adres do korespondencji /jeśli jest inny niż w pkt. 4/:

kod pocztowy ........................miejscowość ..................................................................... ulica ................................................. nr domu ...................... nr mieszkania ................... nr telefonu..........................................

6. Informacja o podstawowym źródle utrzymania rodziny kandydata na studia:

…………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………..

7. Podlegam ubezpieczeniu zdrowotnemu z tytułu: pracy, rolnicze, zarejestrowałam/em się jako bezrobotny, pobieram rentę, emeryturę, zasiłek z pomocy społecznej, jestem na utrzymaniu rodziców, jestem na urlopie wychowawczym, wykonuję pracę na podstawie umowy**

8. Nazwa ukończonej szkoły (średniej) wyższej…………………………………………...

Miejscowość ………………………….nr świadectwa (dyplomu) …………………......

data wydania…………………………

Przetwarzanie danych

Wyrażam zgodę na przetwarzanie i wykorzystywanie moich danych osobowych przez Akademię Obrony Narodowej dla celów postępowania kwalifikacyjnego i dokumentowania przebiegu studiów zgodnie z art. 6. ustawy z dnia 29.08.97 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 1997 r. nr 133 poz 883 z późniejszymi zmianami).

Błędy danych

Przyjmuję do wiadomości, że Akademia Obrony Narodowej nie ponosi odpowiedzialności za podanie przeze mnie błędnych danych.

................................................

podpis kandydata

Warszawa, dnia ..............................

* zakreślić właściwy kwadrat (miasto/wieś)

** właściwe podkreślić

ANKIETA OSOBOWA

---