Ankieta jest anonimowa i będzie służyć wyłącznie celom naukowym. Informacje w niej zawarte posłużą do oceny sytuacji życiowej chorych na SM. Proszę o uważne przeczytanie i odpowiedzenie zgodnie z własnym sumieniem oraz zaznaczenie odpowiedzi, które najlepiej pasują do Państwa obecnego stanu. Dziękuję za wypełnienie poniższej ankiety.

1. Płeć:

a)Kobieta

b)Mężczyzna

2. Wiek ……… lat

3. Wykształcenie:

a)Podstawowe

b)Średnie

c)Wyższe

4. Ile lat Pan(i) choruje ………

5. Czy pracuje Pan(i) zawodowo?

a)Tak

b) Nie

6. Na jaką postać stwardnienia rozsianego Pani/Pan choruje?

a) Postać z rzutami i remisjami

b) Postać wtórnie postępująca

c) Postać pierwotnie postępująca

d) Postać postępująca z rzutami

7. Jak często pojawiają się u Pani/Pana rzuty?

a) Kilka razy w roku

b) Raz w roku

c) Rzadziej

d) Brak wyraźnych rzutów, choroba stale postępuje

8. Jak długo trwa rzut choroby?

a)Tydzień

b) Od 2 do 8 tygodni

c) Powyżej 8 tygodni

9. Jakie zaburzenia towarzyszące chorobie dokuczają Pani/Panu najbardziej?

a) Spastyczność

b) Drżenie

c) Nadmierna męczliwość

d) Zaburzenia widzenia

e) Parestezje (mrowienia, drętwienia)

f) Zaburzenia równowagi

g) Zaburzenia nastroju (depresje)

h) Inne (wymień jakie) …………………………………………………

10. Jak radzi sobie Pani/Pan z chodzeniem?

a) Zmęczenie nie ogranicza dystansu, który mogę przejść

b) Zmęczenie powoduje, że mogę przejść dystans nie dłuższy niż 1,5 km

c) Zmęczenie sprawia, że mogę przejść dystans nie dłuższy niż 500 m

d) Z powodu nasilającego się zmęczenia mogę chodzić tylko o kuli lub balkoniku

e) Z powodu postępującej choroby poruszam się na wózku

11. Jak radzi sobie Pani/Pan z czynnościami samoobsługowymi (mycie, jedzenie, ubieranie)?

a) Jem, ubieram się i myję tak samo sprawnie jak przed chorobą

b) Jedzenie, mycie i ubieranie sprawia mi trudności, robię to powoli i ostrożnie

c) Przy pewnych czynnościach samoobsługowych potrzebuję pomocy drugiej osoby

d) Nie jestem w stanie samodzielnie wykonywać czynności samoobsługowych

12. Czy korzysta Pani/Pan z pomocy osób spoza najbliższej rodziny?

a)Fizjoterapeuta

b) Opiekun/asystent osoby niepełnosprawnej

c)Stowarzyszenie

d) Nie korzystam z żadnej pomocy

13. Jak Pani/Pana choroba wpływa na kontakty rodzinne?

a)Pogorszenie kontaktów

b) Nie wpływa znacząco na kontakty rodzinne

c) Poprawa kontaktów

14. Jak często korzysta Pani/Pan z rehabilitacji?

a) Częściej niż raz w roku

b) Raz na dwa lata

c) Rzadziej niż raz na dwa lata

d) Nie korzystam wcale z rehabilitacji

15.Jak wygląda Pana(i) życie towarzyskie/społeczne?

a)Jest takie samo jak przed chorobą

b)Objawy choroby nasilają się przy intensywnym wysiłku

c)Rzadko wychodzę z domu

d)Nie posiadam życia towarzyskiego

16.Czy towarzyszy Panu(i) uczucie osamotnienia?

a)Tak

b)Nie

17.Jaka jest Pani/Pana jakość życia?

a) Bardzo zła

b) Zła

c) Ani dobra, ani zła

d) Dobra

e) Bardzo dobra

18.Jak najtrafniej określa Pan(i) swoja sytuację życiową?

a)Niesatysfakcjonująca

b)Satysfakcjonują

---