Załącznik nr 2 do zarządzenie nr 2/2000 GIP z dnia 8 lutego 2000 r.
GIP-M-1
.......................................... dnia .................
Okręgowy Inspektor Pracy
w ................................................................
Nr rej. OIP: ....................
Departament Warunków Pracy GIP
Sekcja Prewencji
fax: (0-22) 629 32 39 (0-22) 625 24 36
MELDUNEK
o wypadku śmiertelnym / ciężkim / zbiorowym / katastrofie*
........................................................................................................................
(nazwa zakładu pracy)
........................................................................................................................
(adres zakładu pracy)
........................................................................................................................
(miejsce wypadku)
Źródło informacji o wypadku: ..............................................................................
Data zgłoszenia wypadku: .................................................................................
1. Data zaistnienia wypadku: ......................................... Godzina ......................
2. Liczba poszkodowanych: ..............................................................................
Lp. |
Nazwisko i imię osoby poszkodowanej |
Skutki |
Wiek |
Stanowisko |
1. |
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
3. |
|
|
|
|
4. |
|
|
|
|
5. |
|
|
|
|
1. Kod wydarzenia powodującego wypadek ....................................................................
2. Wstępne okoliczności i przyczyny ............................................................................
...................................................................................................................................
..................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...............................................................
(podpis osoby przyjmującej meldunek)
1. Decyzja Okręgowego Inspektora Pracy:
do zbadania okoliczności i przyczyn wypadku/katastrofy wyznaczam IP: ...........................
...........................................
(podpis OIP)
* - niepotrzebne skreślić