Załącznik nr 2 do zarządzenie nr 2/2000 GIP z dnia 8 lutego 2000 r.

GIP-M-1

.......................................... dnia .................
            Okręgowy Inspektor Pracy
w ................................................................
Nr rej. OIP: ....................

Departament Warunków Pracy GIP
Sekcja Prewencji
fax: [phone] (0-22) 625 24 36

MELDUNEK

o wypadku śmiertelnym / ciężkim / zbiorowym / katastrofie*

........................................................................................................................
(nazwa zakładu pracy)
........................................................................................................................
(adres zakładu pracy)
........................................................................................................................
(miejsce wypadku)

Źródło informacji o wypadku: ..............................................................................
Data zgłoszenia wypadku: .................................................................................
1. Data zaistnienia wypadku: ......................................... Godzina ......................
2. Liczba poszkodowanych: ..............................................................................

Lp.	Nazwisko i imię osoby poszkodowanej	Skutki	Wiek	Stanowisko
1.
2.
3.
4.
5.

1. Kod wydarzenia powodującego wypadek ....................................................................
2. Wstępne okoliczności i przyczyny ............................................................................
...................................................................................................................................
..................................................................................................................................
................................................................................................................................... 

...............................................................
(podpis osoby przyjmującej meldunek)        

 

1. Decyzja Okręgowego Inspektora Pracy:
do zbadania okoliczności i przyczyn wypadku/katastrofy wyznaczam IP: ........................... 

 

...........................................
(podpis OIP)                 

* - niepotrzebne skreślić