Algorytm klinicznej oceny otyłości
Algorithm for clinical assessment of obesity
Prof. dr hab. med. Anna Czech, prof. zw. dr hab. med. Jan Tatoń
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Diabetologii AM w Warszawie
Kierownik: prof. dr hab. med. Anna Czech
W każdym przypadku otyłości badanie kliniczne ma na celu określenie czynników etiologicznych. Często jest to jednak trudne lub niemożliwe. W takich sytuacjach ważne jest określenie czynników patogenetycznych lub też klinicznych okoliczności wiążących się z powstawaniem i przebiegiem otyłości.
Systematyczne badanie osoby z otyłością i ocena wyników leczenia wymagają wnikliwej, logicznej metodologii. Jednak często jest to trudne. Do niepowodzeń w ustalaniu przyczyn otyłości i w leczeniu przyczynia się dość często powierzchowny sposób zbierania i analizy informacji.
Okoliczności kliniczne często związane z powstaniem otyłości
Badając przypadki otyłości, w większości można ustalić zarówno okoliczności, w jakich po raz pierwszy doszło do powstania nadmiaru masy ciała, jak i warunki, w jakich powiększała się masa ciała. Dokładne określenie związku pomiędzy czasem powstania otyłości a dynamiką jej przebiegu, z uwzględnieniem szczególnych okoliczności fizjologicznych (np. pokwitanie lub ciąża), patofizjologicznych (np. okres rekonwalescencji) lub patologicznych (np. wczesny okres cukrzycy) może pozwolić na ustalenie czynników biorących udział w powstawaniu nadmiernej masy ciała i stanowić wskazówkę do dalszego postępowania rozpoznawczego i leczniczego.
W części przypadków powstanie i kolejne "rzuty" otyłości są powolne i nie wiążą się z żadnym dodatkowym faktem klinicznym. Takie zaburzenie można by nazwać otyłością nieskojarzoną, w odróżnieniu od otyłości skojarzonej z patogenetycznie istotnymi objawami.
Klasyfikacja ta obciążona jest źródłami błędów typowymi dla oceny retrospektywnej, a także zdarzyć się może pewna arbitralność w zaliczaniu przypadków do jednej z grup podziału.
Wyniki badania klinicznego dużego materiału ze Szpitala Uzdrowiskowego w Krynicy (badania Ośrodka Klinicznego AM w Warszawie) podano w tabeli 1 i 2 (1).
Tabela 1. Okoliczności kliniczne pozostające w związku czasowym z powstaniem nadmiaru masy ciała u 1842 mężczyzn (suma procentów nie równa się 100, ponieważ u niektórych badanych występowały 2 lub więcej okoliczności, lub żadna) |
||
|
Pierwszy przyrost masy ciała [%] |
Drugi przyrost masy ciała [%] |
Amputacje |
1 |
1 |
Cukrzyca utajona |
13 |
- |
Impotencja |
- |
5 |
Nasilenie dolegliwości nerwicowych |
7 |
14 |
Otyłość nie skojarzona |
19 |
- |
Pokwitanie |
3 |
5 |
Rekonwalescencja |
|
|
- po operacji |
4 |
11 |
- po chorobie zakaźnej |
6 |
6 |
- po obłożnej chorobie o innej etiologii |
6 |
- |
Urazy |
|
|
- mechaniczne |
4 |
6 |
- psychiczne |
8 |
11 |
Zmiany |
|
|
- środowiska |
16 |
7 |
- zawodu |
9 |
5 |
- odżywiania |
6 |
6 |
Tabela 2. Okoliczności kliniczne pozostające w związku z powstaniem nadmiaru masy ciała u 2642 kobiet (suma procentów nie równa się 100 z powodów jak w tabeli 1) |
||
|
Pierwszy przyrost masy ciała [%] |
Drugi przyrost masy ciała [%] |
Amputacja |
0,5 |
- |
Ciąża |
11 |
7 |
Okres pooperacyjny |
4 |
4 |
Okres poporodowy |
7 |
6 |
Otyłość nie skojarzona |
10 |
- |
Pokwitanie |
12 |
6 |
Poronienia |
5 |
4 |
Przekwitanie |
18 |
22 |
Rekonwalescencja po chorobie infekcyjnej |
- |
4 |
Urazy |
|
|
- mechaniczne |
0,5 |
- |
- psychiczne |
7 |
7 |
Wirylizacja |
3 |
5 |
Zaburzenia |
|
|
- miesiączkowania |
6 |
9 |
- płciowe |
3 |
3 |
Zmiany |
|
|
- środowiska |
5 |
5 |
- zawodu |
1 |
4 |
- odżywiania |
8 |
6 |
Kliniczne zasady badania pacjenta z otyłością
W zasadniczej większości przypadków otyłości badanie ambulatoryjne jest wystarczające dla ustalenia rozpoznania i podjęcia decyzji leczniczych. W pewnym odsetku przypadków konieczna bywa jednak obserwacja w warunkach szpitalnych.
Wywiady. Szczególny nacisk należy położyć na przeprowadzenie analizy czynników, które mogły przyczynić się do powstania i nasilenia otyłości, uwzględniając okresy poszczególnych jej "rzutów". Dokładnie zebrane wywiady mają znaczenie nie tylko rozpoznawcze, lecz stanowią ważny moment zwrócenia uwagi badanego na wiele powiązań będących przyczyną lub skutkiem jego stanu. Mają one tę wartość, że niejako naocznie pokazują badanemu konieczność przestrzegania niezbędnych rygorów w czasie przeprowadzania skutecznego leczenia. Leczenie to bowiem wymaga wytrwałości. Wywiad musi także pozwolić lekarzowi na dobre poznanie psychiki dotkniętego otyłością człowieka.
Bardzo duże znaczenie ma już pierwszy kontakt chorego z lekarzem. Nieraz nie tylko od umiejętności prawidłowego zbierania wywiadu, ale i delikatności lekarza prowadzącego rozmowę zależy dalsze powodzenie terapii. Od postawy lekarza zależy czy zdobędzie on zaufanie pacjenta, czy nawiązana zostanie tak niezbędna współpraca potrzebna w ciągu wielu lat opanowywania otyłości. Miernikiem zaufania może być odpowiedź chorego na zwykłe w tych przypadkach pytanie: co i ile badany spożywa. Istnieje tu niebywała wprost skłonność do ukrywania "namiętności" i "grzechów" swego podniebienia.
Ważną sprawą jest zwrócenie uwagi na okoliczności towarzyszące rozwojowi otyłości. Wśród nich duże znaczenie ma okres życia, w którym rozwinęła się otyłość. Należy ustalić, kiedy powstała otyłość - w dzieciństwie, w okresie przed pokwitaniem, w okresie pokwitania, w okresie ciąży, w czasie połogu lub rekonwalescencji po ostrych chorobach lub operacjach, w okresie późnej dojrzałości.
W tej ostatniej przyczyną może być w dużym stopniu ograniczenie aktywności fizycznej badanego. Są rodziny, w których otyłość rozwija się zwykle w tym samym okresie życia.
Nieraz okoliczności towarzyszące rozwojowi otyłości mogą rzucić światło na przyczynę jej powstania. Do nich mogą należeć zaburzenia lub objawy neurologiczne: encephalitis, meningoencephalitis lub też choroby zakaźne, takie jak gruźlica lub dur brzuszny, połączone z przekarmieniem leczniczym lub ozdrowieńczym. Również dłuższe unieruchomienie wskutek złamania kończyny itp. stany mogą stać się przyczyną rozwoju otyłości. Czynnikiem wyzwalającym mogą być niekiedy urazy czaszki i zaburzenia mózgowe powstałe wskutek przyczyn organicznych lub psychicznych. Ważną sprawą jest stwierdzenie rozwoju otyłości w przebiegu zaburzeń wewnątrzwydzielniczych, jak np. opóźnione lub przedwczesne pokwitanie. Czasami otyłość może rozwinąć się w wyniku intensywnego leczenia insuliną (np. wstrząsy poinsulinowe w leczeniu chorób psychicznych) oraz leczenia kortykosteroidami.
Do szczególnie trudnych momentów rozmowy z pacjentem należą pytania dotyczące jego konfliktów psychologicznych. Mogą to być np. niepowodzenia zawodowe, troska o właściwe wychowanie dzieci, kłopoty ze współmałżonkiem itp. W tych przypadkach przekarmianie może być "rekompensatą" codziennych kłopotów życiowych. Istnieje tutaj podobieństwo z "ucieczką do kieliszka". Otyłość może być wyrazem ukrywania kompleksu niższości. Może ona stanowić niejako alibi do ukrycia mniejszej przydatności społecznej lub zawodowej.
W związku ze wspomnianą już rezerwą chorego w stosunku do pytań dotyczących jego sposobu odżywiania się należy w każdym przypadku przeprowadzić dokładną analizę, nie poprzestając na zwykłym stwierdzeniu badanego "ja jem normalnie". Trzeba sobie zdawać sprawę z tego, że pojęcie tzw. normalnego odżywiania jest bardzo subiektywne. Badany musi odpowiedzieć na następujące pytania:
jak obfite są posiłki i z czego się składają - dla zorientowania się w ilości pobieranej przez niego energii
jaka jest częstość posiłków - ze szczególnym zwróceniem uwagi na drugie śniadanie i podwieczorek, które wielokrotnie składają się z dużej ilości węglowodanów i przez to są szczególnie sprzyjające powstawaniu otyłości
Wywiady w przypadku otyłości powinny zawierać też inne pytania, które można by nazwać wywiadami dietetycznymi. Wśród przykładów tego rodzaju pytań wymienimy dotyczące: częstości i składu posiłków, sposobu przyrządzania potraw, osoby przygotowującej posiłki, sposobu i okoliczności spożywania potrawy, rozmiarów i liczby porcji, odżywiania się w barach, dostępności zakupu pożywienia, ułatwień w jego przechowywaniu, ilości pieniędzy przeznaczonych na żywność, rodzaju i ilości wypijanych płynów, nocnego spożywania posiłków, nawyków smakosza, znajdowania przyjemności w przyrządzaniu potraw, daty pojawienia się nadmiaru masy ciała, czynników, które mogły mieć wpływ na to zjawisko, dotychczasowych prób leczenia i ich rezultatów, masy ciała w dzieciństwie, w okresie pokwitania, przed zawarciem małżeństwa, w czasie ciąży, bezpośrednio po niej, powodów dążenia do schudnięcia.
Bardzo wiele uwagi należy poświęcić analizie trybu życia pacjenta. Wiadomo bowiem, jak sprzyja otyłości siedzący tryb życia, ograniczający do minimum straty metaboliczne ustroju. I tak np. wiemy, że codzienne pokonywanie w marszu dystansu 1500 m pozwala na uniknięcie zwiększenia masy ciała o 6 kg w ciągu 4 lat, choć codzienna strata energii jest stosunkowo niewielka - wynosi 335 kJ (80 kcal).
Nacisk należy położyć na konieczność odróżniania wszelkimi dostępnymi sposobami czynników rodzinnych - w dosłownym znaczeniu tego słowa - od czynników uwarunkowanych zwyczajami i nawykami oraz na konieczność poznania sposobu odżywiania i trybu życia pacjenta. Wymaga to nieraz nie tylko analizy psychologicznej samego chorego, lecz łączy się z potrzebą zapoznania się z osobowością jego rodziców oraz najbliższego kręgu jego krewnych i znajomych. Tutaj może mieć znaczenie np. stosunek wzajemny matki i badanego, która wskutek źle pojętej troski o zdrowie dziecka wpoiła weń niepotrzebnie nawyk przejadania się.
Dość często otyłość występuje u osób, u których obciążenie otyłością zaznacza się w obu liniach rodzicielskich. Należy tutaj podkreślić z całą wyrazistością fakty rodzinnego przekarmiania, wypływającego z nawyków uświęconych wieloletnią tradycją.
Znamy takie przypadki nadmiernej otyłości, gdy otyłe dziecko bez jakiegokolwiek obciążenia dziedzicznego wychowywało się w rodzinie, w której przekarmianie jest podniesione do rangi obowiązującego przepisu zdrowotnego.
Otyłość u dzieci występowała tylko w 9% przypadków, gdy rodzice mieli prawidłową masę ciała. Natomiast sięgała aż 73%, gdy oboje rodzice byli otyli i 41%, gdy tylko jedno z rodziców było otyłe. Nieodparcie nasuwa się jednak wrażenie, że różnice w częstości występowania otyłości u dzieci zależą od żywieniowych tradycji rodzinnych i że odsetek 9% dotyczący dzieci szczupłych rodziców jest lepszą miarą znaczenia czynnika genetycznego.
Istnieją szczególne rodzaje otyłości o występowaniu dziedzicznym. Należy do nich m.in. zespół Laurence`a-Bardeta-Biedla, który jest opisany w części poświęconej otyłości dziecięcej.
W wywiadach z osobami otyłymi należy ponadto zwracać uwagę na istnienie obarczenia cukrzycą, nadciśnieniem tętniczym, dną, a także miażdżycą.
Ważnym powodem powstawania otyłości może być zmiana trybu życia na mniej aktywny pod względem fizycznym. Znaczenie mają zajęcia zawodowe powodujące bardziej zwolniony i nieruchliwy sposób życia, a także łatwy dostęp do artykułów spożywczych (kucharze, cukiernicy, gospodynie domowe, kelnerzy itp.).
Badanie przedmiotowe. W toku badania przedmiotowego szczególnie dokładnie należy określić zmiany w obrębie skóry, dotyczące jej ubarwienia, typu owłosienia, obecności rozstępów skórnych, skazy krwotocznej, obrzęków tkanki podskórnej.
Istotne jest określenie stanu uzębienia, ukształtowania klatki piersiowej, określenie granic płuc, dokładna ocena położenia i wielkości serca oraz stanu jego wydolności. Szczególną uwagę zwrócić należy na te narządy i układy, w których otyłość typowa wywołuje zmiany zwyrodnieniowe. Wymienić tu można wielkość wątroby, zmiany zwyrodnieniowe w stawach, obecność żylaków. Dla określenia typu otyłości wskazany jest dokładny pomiar wysokości i masy ciała, wyliczenie masy ciała należnej zgodnie z wiekiem, płcią i konstytucją badanego. W dalszym postępowaniu typologicznym celowe jest określenie proporcjonalności budowy ciała, sposobu rozmieszczenia tkanki tłuszczowej, jej grubość (oznaczenie za pomocą cyrkla antropologicznego), a także ustalenie cech typu antropologicznego oraz typu otyłości zgodnie z przyjętymi podziałami. Celowe jest określenie obecności cech wirylizacji, feminizacji, obecności lipodystrofii, tłuszczaków.
Rozpoznanie wstępne. Na podstawie badania klinicznego ustala się rozpoznanie wstępne, w którym określa się nasilenie, typ otyłości, obecność powikłań oraz podaje wskazówki dotyczące dalszego postępowania różnicującego i rozpoznawczego. To ostatnie ma na celu ustalenie czynników etiologicznych lub patogenetycznych. Wymaga ono zaplanowania odpowiednich badań laboratoryjnych i obserwacji klinicznej.
Badania biochemiczno-fizjologiczne. Należą tu zazwyczaj badania rutynowe, a także badania dodatkowe prowadzone według potrzeby. Niekiedy wskazane bywa badanie psychiatryczne lub neurologiczne, z uwzględnieniem badania radiologicznego czaszki, badania elektroencefalograficznego oraz badania oftalmoskopowego. Korzystna może się okazać konsultacja psychologa.
W zakresie pośredniej przemiany materii w warunkach klinicznych przydatne bywa określenie tolerancji glukozy, wielkości wydzielania insuliny, określenie ilości oraz składu lipidów w surowicy krwi.
Z badań endokrynologicznych celowe bywa określenie stanu czynnościowego tarczycy, gonad, kory nadnerczy, określenie płci chromosomalnej i inne. W wybranych przypadkach biopsja i określenie cech morfologicznych oraz metabolicznych tkanki tłuszczowej może wyjaśnić niektóre elementy patogenetyczne. W zakresie przemiany energetycznej wskazane może być określenie spoczynkowego i maksymalnego zużycia tlenu, badania ergometryczne, spirometryczne i ergospirometryczne.
W badaniu przemiany wodnej stosujemy zazwyczaj proste próby, takie jak obserwacja zmian stężenia moczu lub po obciążeniu 0,9% NaCl.
Rozpoznanie końcowe. Na podstawie badań laboratoryjnych, a także obserwacji klinicznej możliwe jest ustalenie rozpoznania ostatecznego. Ustala się, czy w badanym przypadku jest to otyłość wtórna, którą można podporządkować poznanej przyczynie i w związku z tym można przypadek zakwalifikować do jednego ze znanych zespołów klinicznych, omówionych w rozdziale o otyłości wtórnej.
W przypadkach, w których rozpoznanie przyczyny otyłości jest niemożliwe, dąży się do ustalenia czynników patogenetycznych, wymieniając je w rozpoznaniu.
W wielu przypadkach otyłości również ustalenie czynników patogenetycznych jest niemożliwe. W rozpoznaniu powinno się uznać ten fakt, podając określenia - otyłość o nie ustalonej etiologii. W tych przypadkach można wspomnieć o typologii otyłości oraz o czasie jej powstania, opisując ją jako otyłość przynależną do pewnego typu i dołączając do rozpoznania wzmiankę o okoliczności, która przyczyniła się do powstania otyłości, jak pokwitanie, poród, przekwitanie lub czynniki środowiskowe.
Podsumowanie
Na zakończenie zebrano wytyczne dotyczące problemowego ujęcia otyłości do celów praktycznych.
Obciążenie rodzinne (genetyczne lub środowiskowe)
otyłość w wieku dziecięcym i młodzieńczym
otyłość w wieku dojrzałym
obecność cukrzycy
jawnej, - utajonej; wywiady o pojawieniu się w rodzinie noworodków o masie urodzeniowej większej niż 4,5 kg, naturalnych poronień lub przypadków obumarcia płodu
hiperlipoproteinemia: typy III-V
przyspieszony rozwój miażdżycy i tętnic wieńcowych, mózgowych, kończyn dolnych
swoiste endokrynopatie związane z otyłością
Profil czynnościowy
wpływy w czasie ciąży (prenatalne)
stan zdrowia i odżywienie matki w czasie ciąży, - masa urodzeniowa
wiek, w którym pojawiła się otyłość
dzieciństwo, - przed pokwitaniem, w czasie pokwitania,
w wieku dojrzałym, - w czasie ciąży, połogu, - nie określony
szybkość rozwoju otyłości
masa (w kg) w roku ukończenia szkoły podstawowej, średniej, wyższej,
w roku zawarcia małżeństwa, - w innych latach ze znamiennymi wydarzeniami, - szybkość zwiększania się lub zmniejszania masy ciała w ciągu ostatnich 3 miesięcy, - w ciągu ostatniego roku, - okresy stabilizacji masy ciała, - wywiady wskazujące na hipoglikemię przy wstrzymywaniu się od jedzenia,
wiek pokwitania
Czynniki socjalne i ekonomiczne
presje środowiskowe
presje rodzinne, grupowe, - presje zawodowe, - przymus bezczynności, - choroba, kalectwo, zamknięcie, zależność, - zależność od opiekunów w dostawie pokarmu, od podaży i cen, od miejsca życia i pracy
Czynniki żywieniowe
źródło i sposób przyrządzania pokarmu
zestaw potraw spożywanych w ciągu przeciętnego dnia
zachowanie się w czasie spożywania potraw
napady głodu, żarłoczności, brak sytości
alkoholizm
Czynniki psychologiczne
postawa pacjenta, rodziny, przyjaciół
pierwotne zaburzenia psychiczne
zaburzenia psychiczne wynikające z otyłości
Leki
hormonalne
progestageny, jatrogenny nadmiar insuliny, jatrogenny nadmiar kortykosteroidów, nadmiar hipoglikemizujących pochodnych sulfonylomocznika podawanych bez ograniczeń dietetycznych, czynniki zmieniające termogenezę, pochodne fenotiazyny, cyproheptadyna, alkohol, palenie papierosów, marihuana, inne
Badanie przedmiotowe
rozkład tkanki tłuszczowej - typ androidalny, gynoidalny
pomiary grubości fałdu tkanki podskórnej w mm (nad mięśniami - dwugłowym ramienia, trójgłowym ramienia, w okolicy ponadłopatkowej, biodrowej)
wysokość całkowita; długość od szczytu głowy do kości łonowej, od kości łonowej do pięty, iloraz tych wymiarów
wysokość całkowita w stosunku do obwodu klatki piersiowej, brzucha, ramienia, uda
ocena umięśnienia: słabe, przeciętne, dobrze rozwinięte
owłosienie: męskie, żeńskie, nadmierne
Badania laboratoryjne
glikemia na czczo, 2 h po 75 g glukozy p.o.
jeśli są objawy hipoglikemii na czczo: 72 h okres głodu z oznaczeniem co 6 h insulinemii i glikemii we krwi
stężenie triglicerydów i cholesterolu w surowicy krwi na czczo
stężenie lipoprotein
kwas moczowy we krwi
kortyzol we krwi: wcześnie rano, wieczorem
niekiedy stężenie kortyzolu we krwi rano po podaniu 1 mg deksametazonu o 23h dnia poprzedniego
wolny kortyzol w moczu, ewentualnie test hamowania deksametazonem
rtg czaszki - ocena siodła tureckiego
ewentualnie oznaczenie (RIA) ACTH w osoczu
tyroksyna (T4 - µg/l) i trójjodotyronina (T3 - ng/l) surowicy krwi; i ewentualnie TSH w surowicy krwi (mU/l)
w przypadku podejrzenia innych endokrynopatii - odpowiednie badanie
Klasyfikacja anatomiczna
rozrostowa z nadmierną liczbą adypocytów
przerostowa
Klasyfikacja etiologiczna
otyłość pierwotna endokrynologiczna
hiperinsulinemia (wyspiak wydzielający) - hiperkortyzolemia, (guz kory nadnerczy)
skojarzona z innymi endokrynopatiami cukrzyca typu 2, zwyrodnienie torbielowate jajników, pierwotny hipogonadyzm, pierwotna niedoczynność tarczy, choroba Cushinga, guz w okolicy podwzgórza lub przysadki, podzwzgórzowo-przysadkowy (wtórny) hipogonadyzm, niedoczynność tarczycy
pozapalne lub pourazowe uszkodzenie podwzgórza, guz rzekomy mózgu, zespół pustego siodełka tureckiego, inne możliwości
zespoły genetyczne skojarzone z otyłością
zespół Laurence'a-Moona-Bardeta-Biedla, - hyperostosis pontalis interna, zespół Alstroma, zespół Pradera-Willego
przyczyny nie wyjaśnione
Piśmiennictwo:
Tatoń J.: Otyłość - patofizjologia, diagnostyka, leczenie. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1985.
British Nutrition Foundation: Obesity. Blackwell Science, London 1999.
Basdevant A., Burzic Le M., Guy-Grand B.: Eating Patterns - from normal to pathological. PIL, Groupe de Recherches Servier, Paryż 1993.
Lean M.: Clinical Handbook of Weight Management. Martin Dunitz, London 1998.
Gumbiner B.: Obesity. American College of Physicians, Philadelphia 2001.
Bray G.A.: Office Management of Obesity Saunders, Philadelphia PA 2004.
Kopelman P.G.: Management of Obesity and Related Disorders. Martin Dunitz, London 2001.
National Institutes of Healt/National Heart, Lung and Blood Institute, North American Association for the Study of Obesity: Practical Guide to The Identification, Evaluation and Treatment of Overweight and Obesity in Adults. Bethesda, Md., National Institutes of Health 2000.
Autor: Anna Czech, Jan Tatoń
Data: 2005-09-12
Źródło: "TERAPIA" NR 5 (166), MAJ 2005