WNIOSEK O WPIS PODMIOTU LECZNICZEGO DO REJESTRU


Początek formularza

Dół formularza

WNIOSEK O WPIS PODMIOTU LECZNICZEGO DO REJESTRU

 

Rodzaj wniosku:

1. wpis do rejestru

2. zmiana wpisu do rejestru

3. wykreślenie z rejestru

Nr księgi.................................................

Oznaczenie organu prowadzącego rejestr:

Data złożenia………………..………......

Oznaczenie podmiotu leczniczego

Firma, nazwa albo imię i nazwisko podmiotu leczniczego ( w przypadku spółki cywilnej proszę podać imiona i nazwiska wspólników spółki cywilnej )

Adres siedziby podmiotu leczniczego a w przypadku osoby fizycznej - adres do korespondencji

Adres zamieszkania - w przypadku osoby fizycznej lub spółki cywilnej

Numer telefonu:

e-mail:

Strona www:

TERYT

Forma organizacyjno-prawna

Numer REGON ( 9-znakowy)

Numer NIP

Informacja o ubezpieczeniu odpowiedzialności cywilnej oraz ubezpieczeniu z tytułu zdarzeń medycznych

Okres ubezpieczenia

Zakres ubezpieczenia

Suma gwarancyjna

Suma ubezpieczenia

Data wydania certyfikatu i zakres akredytacji w zakresie jakości udzielanych świadczeń ( dotyczy również ISO )

Data udzielenia i zakres akredytacji dotyczące uprawnień do prowadzenia kształcenia podyplomowego

Nazwa podmiotu tworzącego, w przypadku podmiotu leczniczego niebędącego przedsiębiorcą oraz część III kodu resortowego

Data rozpoczęcia działalności

Data zakończenia działalności

Miejsce przechowywania dokumentacji medycznej w przypadku likwidacji podmiotu leczniczego

Uwagi

 

 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Data złożenia wniosku oraz imię i nazwisko osoby uprawnionej do złożenia wniosku

oraz jej podpis ze wskazaniem pełnionej funkcji



Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
wpis do rejestru podmiotĂłw zwolnionych, OCHRONA ŚRODOWISKA
wniosek o wpis do rejestru roĹ›lin i zwierzÄ…t, OCHRONA ŚRODOWISKA
Wniosek o wpis do rejestru handlowego sp. z o.o. (wersja 1)
wniosek o wpis do rejestru lekarzy weterynarii
Karta usług - wniosek o wpis do rejestru zwierząt, OCHRONA ŚRODOWISKA
wniosek o wpis do rejestru handlowego sp. z o.o., Prawo Administracyjne, Gospodarcze i ogólna wiedza
Wniosek o wpis do rejestru handlowego sp. z o.o. (wersja 3), Wniosek o wpis do rejestru handlowego s
Wniosek o wpis do rejestru handlowego sp. z o.o. (wersja 2)
Wniosek o wpis do rejestru handlowego sp. z o.o. (wersja 1), Wniosek o wpis do rejestru handlowego s
Wniosek o wpisanie do rejestru wyborców
wniosek 01 wpisanie do rejestru, Prawo
130219 wniosek o przedluzenie terminu zlozenia indeksu do rejestracjiid 14942
Rozp MZ w sprawie podmiotów uprawnionych do zakupu produktów leczniczych w hurtowni?rmaceutycznej
wniosek o wpis zabytku do listy, PRAWNE zagadnienia
Wniosek o wpis do ewidencji placówek niepublicznych, Wniosek o wpis do ewidencji placówek niepublicz
EDG 1 WNIOSEK O WPIS DO EWIDENCJI DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ
EDG 1 WNIOSEK O WPIS DO EWIDENCJI DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ
130219 wniosek o przedluzenie terminu zlozenia indeksu do rejestracji

więcej podobnych podstron