Mgr Elżbieta Kutnowska
Kierownik Zakładu Sterylizacji
Szpital Specjalistyczny św. Wojciecha w Gdańsku
Nowe rozwiązania w dezynfekcji narzędzi i powierzchni i ich praktyczne zastosowanie
tłumaczenie tytułu: New solutions in instruments and surfaces disinfection and their practical application
Streszczenie
W procesie dekontaminacji narzędzi i powierzchni bardzo ważną rolę pełni czyszczenie. Środki dezynfekcyjne nie mogą utrudniać usuwania brudu, a najlepiej jeśli łączą własności mikrobójcze i czyszczące.
Summary:
Cleaning performs a very import_ant role in instruments and surfaces decontamination process. Disinfectants cannot make dirt removal difficult. It is desirable, that they connect microbiological activity and cleaning properties.
Słowa kluczowe / key words:
skuteczna dezynfekcja - effective disinfection
skuteczne czyszczenie - effective cleaning
Rozwój wiedzy o przyczynach zakażeń szpitalnych spowodował zwiększone zapotrzebowanie na środki dezynfekujące stosowane do likwidacji rezerwuarów drobnoustrojów i przerwania dróg szerzenia zakażeń.
Środowisko zakładu ochrony zdrowia jest nieustannie kontaminowane mikroorganizmami pochodzącymi od chorych, pracowników i osób czasowo przebywających w placówce. W trakcie wykonywania procedur medycznych infekowane są narzędzia, aparatura medyczna, materiały opatrunkowe, pościel, meble i wszelkie powierzchnie w otoczeniu chorego. Źródłem drobnoustrojów może być też woda, pożywienie i powietrze.
Skuteczne leczenie wymaga dobrych warunków sanitarno-epidemiologicznych, czyli czystego środowiska, sterylnych narzędzi i materiałów medycznych.
Czynności związane z dekontaminacją są wykonywane w ramach działań profilaktycznych i interwencyjnych. Zakres dekontaminacji jest uzależniony od ryzyka infekcji wiążącego się z wykonywanymi procedurami medycznymi, obecności rezerwuarów drobnoustrojów oraz zjadliwości patogenów.
Redukcję liczby drobnoustrojów uzyskujemy poprzez czyszczenie i dezynfekcję, a w przypadku wyrobów medycznych wysokiego ryzyka, także przez sterylizację.
Przez wiele lat w dezynfekcji dominowały preparaty oparte na aldehydach. Charakteryzują się one dużą skutecznością mikrobójczą, ale posiadają też wady - nie mają własności czyszczących, wręcz utrudniają mycie poprzez koagulację białka, a próby poprawienia własności myjących poprzez dodanie zasad amoniowych i tenzydów tylko nieznacznie wpłynęły na zdolność usuwania protein.
Badania nad biofilmami, ich strukturą, miejscami tworzenia i możliwością usuwania spowodowały zmianę kierunku dezynfekcji.
Od współczesnych środków dezynfekcyjnych wymaga się skuteczności mikrobójczej w znacznie trudniejszych warunkach, czyli zabijania drobnoustrojów w biofilmach, a także dobrych własności myjących, aby nie dopuścić do tworzenia biofilmów lub je skutecznie usunąć. Usuwanie biofilmów jest bardzo trudne, a na powierzchniach ukrytych bywa często nieskuteczne. Dlatego bardzo ważne jest zapobieganie ich tworzeniu poprzez skuteczne i szybkie usuwanie zanieczyszczeń.
Termin „czyszczenie” obejmuje usuwanie wszystkich zanieczyszczeń, w tym także drobnoustrojów. Dlatego użytkownik oczekuje połączenia własności biobójczych i czyszczących w preparatach, szczególnie stosowanych do wstępnej dezynfekcji narzędzi i zanieczyszczonych powierzchni.
Zainteresowanie środkami dezynfekcyjnymi o dobrych własnościach czyszczących spowodowało ponowne zwrócenie się w kierunku preparatów opartych na czwartorzędowych związkach amoniowych. Przez wiele lat stosowane były tylko do dezynfekcji powierzchni, albo jako dodatek do innych substancji czynnych w środkach dezynfekcyjnych do narzędzi.
Jednorazowa dezynfekcja jest często nieskuteczna, gdyż drobnoustroje wytwarzają mechanizmy obronne w postaci przetwalników, biofilmu itp.
Skuteczniejsze są stopniowane działania redukujące, aż do uzyskania właściwego poziomu bezpieczeństwa.
W technologii sterylizacji wyrobów medycznych redukcja mikroorganizmów jest rozłożona na cztery etapy: dezynfekcję wstępną, czyszczenie, dezynfekcję właściwą i sterylizację.
Podobnie postępuje się podczas dezynfekcji powierzchni skażonych: najpierw poddaje się je wstępnej dezynfekcji w celu redukcji zagrożenia i umożliwienia personelowi wykonania czyszczenia i dezynfekcji końcowej. Czynności te powtarza się do uzyskania odpowiedniego poziomu redukcji.
W dezynfekcji rozłożonej na etapy jest miejsce dla produktów opartych na czwartorzędowych związkach amoniowych, mimo wąskiego spektrum. Działają bakteriobójczo, drożdżobójczo oraz wirusobójczo wobec niektórych wirusów osłonkowych. Mają jednak bardzo dobre własności myjące i ta cecha zdecydowała o szerszym ich wykorzystaniu.
Dobrze komponują się z alkilem kokospropylenodiaminy i poliheksanidem. Zakres działania zależy od ilości substancji czynnych. Niektóre preparaty poza działaniem bakteriobójczym i grzybobójczym uzyskują działanie prątkobójcze. Niszczą także wirusy osłonkowe oraz adenowirusy. Preparaty te są kompatybilne do wielu materiałów, dlatego stosuje się je do dezynfekcji endoskopów elastycznych bezpośrednio po użyciu łącząc mycie z dezynfekcją wstępną. Następujące po tym mycie i dezynfekcja w myjni- dezynfektorze jest bardziej skuteczna. Preparaty te są także przeznaczone do wstępnej dezynfekcji endoskopów sztywnych, narzędzi metalowych i wielu tworzyw sztucznych. Mogą być stosowane do dezynfekcji respiratorów, inkubatorów i sprzętu do inhalacji. Sprzęt ten wymaga szczególnej uwagi z powodu wielu materiałów używanych do produkcji, w tym dużej ilości elementów elektrycznych i elektronicznych. Dlatego wyboru środka dezynfekcyjnego i metody dekontaminacji powinno się dokonać po dokładnym przeczytaniu instrukcji producenta.
Podczas dezynfekcji mocno zakrwawionych narzędzi preparatami zawierającymi czwartorzędowe związki amoniowe, nie należy przedłużać czasu dezynfekcji ponad zalecany przez producenta, ponieważ niektóre substancje czynne wiążą się z krwią, tworząc kłaczkowaty osad na narzędziach, trudny do usunięcia.
W tej grupie jest bardzo dużo produktów zarówno do powierzchni, jak też do narzędzi. Szczególnie ważne są środki dezynfekcyjne do narzędzi, gdyż niekorzystne działanie może spowodować uszkodzenia i straty materialne, albo opóźnienia w przygotowaniu narzędzi na czas. Dlatego ważne są badania użytkowe w warunkach praktycznych, aby dopasować preparaty do posiadanego instrumentarium. Na podstawie własnych doświadczeń sądzę, że cechy korzystne posiada wiele produktów, jak np. Perfectan endo, Gigasept AF, Instru Extra.
Efekt wytrącania osadów nie występuje przy stosowaniu preparatu zawierającego propionian didecylodimetyloamoniowy, poliheksanid i kompleks trójenzymatyczny, który rozkłada zanieczyszczenia. Preparat Aniosyme DD1 posiada dobre własności czyszczące i skuteczność biobójczą wobec bakterii, prątków, grzybów i wirusów osłonkowych.
Dobre własności czyszczące i szerokie spektrum działania posiadają preparaty zawierające glukoprotaminę (Incidin plus i Sekusept plus). Działają bakteriobójczo, prątkobójczo (M. terrae, M.avium) grzybobójczo, wirusobójczo wobec wirusów osłonkowych i niektórych nieosłonkowych.
Pojawiły się na rynku preparaty, których głównym składnikiem są kokospropylenodiamina i jej pochodne. Znanym preparatem jest Stabimed®, a nowością Instru Star o działaniu bakteriobójczym, grzybobójczym, prątkobójczym (M.terrae, M. avium), wirusobójczym wobec wirusów osłonkowych.
Aminy
Szeroki zakres działania w krótkim czasie uzyskują preparaty aminowe zawierające alkilotriaminę i monoetanoloaminę - Virusolve+ Zabiją bakterie, grzyby (drożdże i pleśnie), prątki, wirusy osłonkowe i bezosłonkowe, a także niektóre przetrwalniki. Posiadają bardzo dobre własności myjące i zgodność z wieloma materiałami. Są przeznaczone do dezynfekcji narzędzi i powierzchni.
Nadtlenek wodoru
Drugą młodość przeżywa nadtlenek wodoru. Przez wiele lat używany był głównie jako antyseptyk do dezynfekcji ran.
Nadtlenek wodoru ma dobre własności czyszczące, w obecności substancji organicznych, dochodzi do gwałtownego rozkładu połączonego z wydzieleniem wolnego tlenu, który ma silne działanie biobójcze. Zakres działania obejmuje bakterie, grzyby (drożdżaki i pleśnie), prątki, wirusy osłonkowe i bezosłonkowe, a w niektórych przypadkach także spory Bacillus subtilis i Clostridium difficile. Preparaty do szybkiej dezynfekcji powierzchni: Anioxy spray WS i Oxivir spray są przydatne do czyszczenia aparatury, stołów operacyjnych, klawiatury urządzeń i innych powierzchni dotykanych rękami. Krótki czas uzyskania skuteczności mikrobójczej pozwala na szybką dezynfekcję między zabiegami. Różnią się zakresem działania, preparat Oxivir spray nie działa sporobójczo.
Nadtlenek wodoru jest używany także do dezynfekcji metodą fumigacji przez wytworzenie suchej mgły lub rozpylenie aerozolu. Metoda ta jest bardzo użyteczna w miejscach, gdzie zainstalowane są urządzenia zawierające elektronikę. Aparatura medyczna posiada wiele ukrytych powierzchni, których nie można dezynfekować poprzez umycie, przetarcie, spryskanie, ponieważ spowodowałoby to uszkodzenie i bardzo duże koszty przestoju i napraw. Preparaty stosowane w urządzeniach wytwarzających mgłę i aerozole zawierają nadtlenek wodoru np. Vaprox do technologii VHP, Aseptanios HP 50 do generatora aerozolu Aerosept AF, Nocolyse (H2O2 + jony Ag) do aparatu Nocospray.
Metody fumigacyjne różnią się efektem mikrobójczym i zastosowaniem.
Podczas wytwarzania suchej mgły za pomocą VHP, stężenie nadtlenku wodoru w pomieszczeniu wynosi od 0,1 do 1,5 mg/l. Pozwala to na niszczenie wegetatywnych i przetrwalnych form bakterii, a także grzybów, prątków i wirusów.
Aseptanios HP 50 jest rozpylany w dawce 12 ml/m3, przy 6 h czasie kontaktu posiada działania bakteriobójcze, grzybobójcze, prątkobójcze (M. terrae), wirusobójcze wobec wirusów osłonkowych i niektóre spory (Clostridium difficile, Bacillus subtilis).
Urządzenie Nocospray rozpyla preparat Nocolyse w dawce 1 ml/m3 przy czasie kontaktu 30 min uzyskuje działanie bakteriobójcze, grzybobójcze, w ograniczonym zakresie wirusobójcze i sporobójcze. Jest przeznaczone do działań profilaktycznych.
Niektóre urządzenia do fumigacji są przystosowane do rozpylania także preparatów o innym składzie chemicznym, np. alkoholi, aldehydów i czwartorzędowych związków amoniowych.
Usuwanie zanieczyszczeń utrwalonych przez środki alkoholowe, aldehydowe, a także podwyższoną temperaturę jest bardzo trudne i wymaga zarówno działania mechanicznego jak też chemii.
Zanieczyszczenia te są bazą do tworzenia biofilmów. Instrumenty szczególnie narażone na powstawanie biofilmów zawierają miejsca trudno dostępne do czyszczenia i oceny wzrokowej. Są to endoskopy elastyczne i niektóre części endoskopów sztywnych, a także urządzenia zawierające nawilżacze, rurki i kanały. Wytrawianie biofilmu jest możliwe za pomocą środków zawierających kwas nadoctowy. W myjniach dezynfekcyjnych do endoskopów elastycznych, a także w myjniach do narzędzi można zainstalować programy do mycia i dezynfekcji z użyciem kwasu nadoctowego. Maszynowy program OXIVARIO służy do skutecznego usuwania zanieczyszczeń i drobnoustrojów z użyciem preparatu Secumatic ® + oxivario. Preparaty zawierające kwas nadoctowy są stosowane także do dezynfekcji manualnej. Używa się je po wstępnym czyszczeniu narzędzi, w celu rozpuszczenia zalegających zanieczyszczeń białkowych.
Chlorowce
Preparaty zawierające chlor i jego pochodne są znane i od dawna stosowane do dezynfekcji powierzchni, szczególnie łazienek i sanitariatów. Najczęściej stosowane substancje czynne to podchlorym sodu, N-chlorotoluenosulfonamid (chloramina T), dichloroizocyjanuran sodu. Ich zakres działania zależy od stężenia chloru w roztworze. Na powierzchnie nieznacznie zabrudzone stosowana jest dawka chloru od 1000 do 2000 ppm, a na powierzchnie zanieczyszczone krwią, wydzielinami i wydalinami niezbędna jest dawka od 4000 do 10 000 ppm, działająca w czasie od 30 do 15 min. W ostatnich latach powstały nowe preparaty zawierające dwutlenek chloru, posiadające szerokie spektrum (bakterie, grzyby, wirusy prątki i spory) w czasie 30 s. Preparaty te są bardzo przydatne w miejscach wymagających szybkiej dezynfekcji powierzchni, jak np. stoły laboratoryjne, stoły operacyjne, aparatura, podłogi.
Są to preparaty dwuskładnikowe, wymagające połączenia bezpośrednio przed użyciem (Tristel Fuse koncentrat do rozcieńczania) lub łączone w trakcie aplikacji (Tristel Jet, Tristel Duo). Nie są uciążliwe w praktycznym stosowaniu, a bardzo dobrze usuwają zanieczyszczenia z krwi, nie niszcząc przy tym materiałów.
Pianki
Do dezynfekcji małych powierzchni stosowane są najczęściej preparaty w postaci aerozolu lub płynu do przetarcia. Spryskiwanie środkami alkoholowymi wywołuje u wielu osób silne działanie drażniące oczu, nosa i gardła. Podczas spryskiwania stołów, blatów, wózków kropelki odbijają się od powierzchni i tworzą się drobniejsze cząsteczki unoszące się w powietrzu, które są wdychane przez ludzi znajdujących się w pobliżu.
Dezynfekcja przez spryskanie powierzchni jest często nieprawidłowa, gdyż powoduje nierównomierne pokrycie miejsca dezynfekowanego i małą skuteczność działania.
Być może rozwiązaniem tego problemu jest zastąpienie spryskiwaczy końcówkami spieniającymi. Można je stosować zarówno do wodnych roztworów jak też alkoholi. Ten sam preparat naniesiony w postaci pianki nie powoduje działania drażniącego lub znacznie je zmniejsza. Pianka naniesiona na powierzchnię wymaga rozprowadzenia ręcznikiem jednorazowym w celu równomiernego pokrycia sprzętu dezynfekowanego. Efektywność takich działań jest pewniejsza w porównaniu do samego spryskania. Aerozole są natomiast niezbędne do powierzchni trudnodostępnych, tam gdzie nie można umyć, zanurzyć, przetrzeć środkiem dezynfekcyjnym.
Chusteczki dezynfekcyjne
Wiele przedmiotów i powierzchni wymaga szybkiej dezynfekcji przez przecieranie. Zamiast aerozolu, pianki czy płynu można użyć chusteczek nasączonych środkiem dezynfekcyjnym. Jest to forma znana od kilku lat, ale w ciągu dwóch lat można zaobserwować pojawianie się nowych produktów. Bezpieczeństwo pacjenta i personelu wymaga, aby były to produkty zarejestrowane jako wyroby medyczne lub produkty biobójcze z udokumentowaną skutecznością działania.
Nie można zastąpić ich wyrobami kosmetycznymi lub chusteczkami do użycia w warunkach domowych, w biurze itp.
Chusteczki dobrze sprawdzają się do dezynfekcji i czyszczenia głowic ultrasonograficznych powierzchni aparaty, klawiatury urządzeń, czyli tam, gdzie dopuszczone jest przecieranie wilgotne, gdyż większa ilość płynu uszkadza dezynfekowane przedmioty. Jeżeli dezynfekowane przedmioty mają bezpośredni kontakt ze skórą lub błoną śluzową pacjenta, powinny być po dezynfekcji przetarte czysta wodą, aby zapobiec niepożądanym reakcjom. Szczególnie ważne jest usunięcie wyschniętego środka dezynfekcyjnego ze ścianek inkubatorów, respiratorów, łóżeczek dziecięcych.
Podsumowanie
Środki dezynfekcyjne powstające w ostatnich latach w większości przypadków zawierają znane już substancje czynne w nowych kombinacjach recepturowych. Uzupełnieniem są tenzydy i enzymy poprawiające własności czyszczące. Nadtlenek wodoru, dwutlenek chloru, czwartorzędowe związki amoniowe, aminy, pochodne guanidyny to środki pierwszej linii w zakresie dekontaminacji, których zadaniem jest szybkie i skuteczne usunięcie zanieczyszczeń, zahamowanie namnażania drobnoustrojów i ograniczenie możliwości tworzenia biofilmów.
Kwas nadoctowy i aldehydy są wykorzystane do dezynfekcji właściwej. Skuteczne czyszczenie i dezynfekcja są warunkiem efektywnej sterylizacji.
W przypadku dezynfekcji powierzchni połączenie działania czyszczącego i dezynfekcji znacznie przyspiesza przygotowanie pomieszczeń do kolejnego użycia. Ważne jest także, aby dużą skuteczność uzyskać w krótkim czasie.
Rozwój medycyny to nowe, skomplikowane urządzenia, dla których niezbędne są nowe techniki dezynfekcji przez użycie środków chemicznych w formie gazu, aerozolu.
Postęp w dziedzinie dezynfekcji cieszy, ale ciągle musimy pamiętać o tym, że drobnoustroje są przed nami, wyprzedzają nas, a wszelki działania służą do tego, aby zmniejszyć dzielący nas dystans.
Piśmiennictwo:
1. Grzybowska W., Bocian E., Tyski S.: Glukoprotamina - badania fazy 1 i 2 aktywnosci bakteriobójczej. Zakażenia 2010, 1, 7-12
2. Gromadecki J., Wróbel R.: Składniki aktywne występujące Kutnowska preparatach dezynfekcyjnych Kutnowska antyseptycznych. Zakażenia 2010, 1, 29-36
3. Kutrowska E.: Potrzeba Walidacji i kontrola skuteczności działania preparatów myjących przeznaczonych dla wyrobów medycznych, Zakażenia 2009, 1, 11 - 17
4. Różalska B.: Biofilmy drobnoustrojów i ich rola w zakażeniach, Sepsis 2008, 1, 49-53
5. Siegmund B.: Materiały z warsztatów WFHSS w Bydgoszczy 2007
Hith N.: Materiały z Warsztatów WFHSS w Bydgoszczy 2007
6. Staniszewska M., Röhm-Rodowald, Jakimiak B.:Działanie sporobójcze środków dezynfekcyjnych. Zakażenia 2006, 5, 12-17
7. Marek T., Dziurkowska-Marek A.: Środki dezynfekcyjne do endoskopów giętkich. Zakażenia 2006, 2, 6-10
8. Kutrowska E.: Kwas nadoctowy w nowoczesnych procesach dekontaminacji - Zakażenia 2005, 4 , 15-19
9. Podsadna B., Zabłocki M.: Nowa grupa preparatów myjąco-dezynfekujących zawierających zespół trzech enzymów. Zakażenia 2005, 3, 17-20
10. Doświadczenia własne