.......................................... …………………… …………….. (pieczątka firmy z adresem) (miejscowość) (data) Skierowanie na badanie profilaktyczne kierujemy na badanie: wstępne okresowe kontrolne Pana/Panią ………………………………… urodzonego(ą) …………………….. zamieszkały(ą) ……………………………………………………………………… PESEL ……………………………..… NIP ……………….……………..………. który/a: będzie jest zatrudniony(a) na stanowisku/stanowiskach …………………………………………….. ……………………………………………. …………………………………………….. ……………………………………………. charakter pracy biurowa biurowa przy komputerze fizyczna ……………………………………………. wymuszona pozycja ciała ………………………… inny charakter pracy ………………….…………….. Opis stanowiska pracy:

.......................................... …………………… …………….. (pieczątka firmy z adresem) (miejscowość) (data) Skierowanie na badanie profilaktyczne kierujemy na badanie: wstępne okresowe kontrolne Pana/Panią ………………………………… urodzonego(ą) …………………….. zamieszkały(ą) ……………………………………………………………………… PESEL ……………………………..… NIP ……………….……………..………. który/a: będzie jest zatrudniony(a) na stanowisku/stanowiskach …………………………………………….. ……………………………………………. ……………………………………………. ……………………………………………. charakter pracy biurowa biurowa przy komputerze fizyczna ……………………….…………………… wymuszona pozycja ciała ……………….………… inny charakter pracy ………………………………….. Opis stanowiska pracy:

Czynniki szkodliwe i uciążliwe dla zdrowia występujące na stanowisku pracy (postawić x przy czynniku) 1 Czynniki psychofizyczne stanowisko decyzyjne monotypia pracy narażenie życia 2 Kierowanie pojazdem (kategoria) ………………… 3 Praca zmianowa nocna 4 Wysiłek fizyczny nadmierny wysiłek fizyczny 5 Praca na wysokości do 3 metrów powyżej 3 metrów 6 Hałas ilość godzin w hałasie ………. natężenie …………… 7 Wibracja miejscowa ogólna 8 Mikroklimat gorący zimny 9 Czynniki chemiczne wymienić jakie ………………………………………. czas pracy ………………. stężenie …………………. 10 Pyły wymienić jakie ………………………………………. 11 Czynniki biologiczne HBV HCV inne ………… 12 Dźwiganie ciężarów ile kilogramów 13 Promieniowanie RTG UV podczerwone laserowe 14 Monitor ekranowy do ………… godzin na zmianę roboczą 15 Praca bez określonego czynnika narażenia 16 Inne Nie występują czynniki szkodliwe TAK Na w/w stanowisku wymagana jest książeczka do celów sanitarno-epidemiologicznych NIE wyniki dotychczasowych badań jeżeli były wykonywane: …………………. nie były wykonywane OŚWIADCZENIE BADANEGO Wiadomo mi ,że przy badaniu zobowiązany /na/ jestem podać dokładnie wiarygodnie wszystkie poprzednio przebyte choroby i wady. Oświadczam, że nie zataiłem/am/ nic, co mogłoby mieć znaczenie dla podkreślenia mojej zdolności do pracy . ......................................................... (podpis badanego ) UWAGI: …………………. ............................................................ (podpis i pieczątka przełożonego lub osoby upoważnionej)

Czynniki szkodliwe i uciążliwe dla zdrowia występujące na stanowisku pracy (postawić x przy czynniku) 1 Czynniki psychofizyczne stanowisko decyzyjne monotypia pracy narażenie życia 2 Kierowanie pojazdem (kategoria) ………………… 3 Praca zmianowa nocna 4 Wysiłek fizyczny nadmierny wysiłek fizyczny 5 Praca na wysokości do 3 metrów powyżej 3 metrów 6 Hałas ilość godzin w hałasie ………. natężenie …………… 7 Wibracja miejscowa ogólna 8 Mikroklimat gorący zimny 9 Czynniki chemiczne wymienić jakie ………………………………………. czas pracy ………………. stężenie …………………. 10 Pyły wymienić jakie ………………………………………. 11 Czynniki biologiczne HBV HCV inne ………… 12 Dźwiganie ciężarów ile kilogramów 13 Promieniowanie RTG UV podczerwone laserowe 14 Monitor ekranowy do ………… godzin na zmianę roboczą 15 Praca bez określonego czynnika narażenia 16 Inne Nie występują czynniki szkodliwe TAK Na w/w stanowisku wymagana jest książeczka do celów sanitarno-epidemiologicznych NIE wyniki dotychczasowych badań jeżeli były wykonywane: …………………. nie były wykonywane OŚWIADCZENIE BADANEGO Wiadomo mi ,że przy badaniu zobowiązany /na/ jestem podać dokładnie wiarygodnie wszystkie poprzednio przebyte choroby i wady. Oświadczam, że nie zataiłem/am/ nic, co mogłoby mieć znaczenie dla podkreślenia mojej zdolności do pracy . ......................................................... (podpis badanego ) UWAGI: …………………. ............................................................ (podpis i pieczątka przełożonego lub osoby upoważnionej)