CHIRURGIA Marcin Pólkowski, Gr.2
41 kurs WL WAM
Historia choroby
Dane personalne:
Nazwisko i imię: K.K.
Data urodzenia: 29.11.1979 r.
Adres: Skierniewice, ul. Wańkowicza 10 m.44
Zawód: studentka
Stan cywilny: panna
Data rozpoczęcia obserwacji: 08.10.2001 r.
I. BADANIE PODMIOTOWE
Główne skargi chorego:
Zawroty głowy, ból głowy, szczególnie nasilony w okolicy czołowej po stronie prawej. Ból prawego pośladka oraz tylnej powierzchni uda prawego.
Wywiad dotyczący obecnej choroby:
Dnia 06.10.2001 r. o godz. 23.18 pacjentka uległa wypadkowi komunikacyjnemu. Doszło do zderzenia dwóch samochodów osobowych. Pacjentka była pasażerką, siedziała na tylnej kanapie, za kierowcą. Drugi z samochodów uderzył w przednie drzwi od strony kierowcy. W chwili wypadku pacjentka nie miała zapiętych pasów bezpieczeństwa, a samochód nie był wyposażony w boczne ani tylne poduszki powietrzne. Chora twierdzi, że nie straciła świadomości, dobrze pamięta przebieg zdarzenia. Samodzielnie opuściła pojazd i wezwała pogotowie ratunkowe.
W szpitalu znalazła się dnia 06.10.2001 r. o godz. 23.45. Zaopatrzono ranę ciętą prawej okolicy czołowej i przyjęto na oddział chirurgii ogólnej.
Dolegliwości ogólne:
Chora skarży się na uogólnione bóle mięśniowe o niewielkim natężeniu, ogólne zmęczenie, ból rany głowy, ból pośladka prawego.
Dolegliwości ze strony układu oddechowego i krążenia:
Pacjentka nie zgłasza trudności w oddychaniu, uczucia duszności, bólu w klatce piersiowej. Skarży się na wzmożoną potliwość występującą nawet podczas spoczynku.
Dolegliwości ze strony układu pokarmowego:
Łaknienie nie upośledzone, nie ma wymiotów ani nudności. Następnego dnia po wypadku chora odczuwała ból w podbrzuszu w linii środkowej ciała. Obecnie dolegliwości bólowe ustąpiły. Chora nie oddała stolca od chwili wypadku.
Zgłasza uczucie ciągłej suchości w jamie ustnej, wypija ok. 2 l płynu dziennie.
Dolegliwości ze strony układu moczowego:
Pacjentka nie zgłasza żadnych dolegliwości. Mocz oddaje bez przeszkód, nie stwierdza zmian w wyglądzie moczu.
Dolegliwości ze strony układu nerwowego:
W nocy po wypadku chora miała zawroty głowy, które do rana ustąpiły. Obecnie skarży się na ból w okolicy rany głowy. Nie zauważa nadmiernej senności, nie zgłasza zaburzeń pamięci.
Dolegliwości ze strony układu ruchu:
Nie zgłasza dolegliwości.
Dolegliwości ze strony skóry:
Chora zauważyła nadmierne wypadanie włosów, trwające - jak twierdzi - od czasu wypadku.
Dolegliwości ze strony układu płciowego:
Nie zgłasza dolegliwości.
Choroby przebyte:
Wywiad negatywny w kierunku gruźlicy, WZW i cukrzycy.
Tryb życia chorego:
Chora nie pali papierosów, alkohol pije okazjonalnie i w niewielkich ilościach.
II. BADANIE PRZEDMIOTOWE
Badanie stanu ogólnego:
Stan świadomości: chora przytomna, zorientowana, w pełnym kontakcie słowno-logicznym. Wydolna krążeniowo - oddechowo. Ułożenie ciała dowolne, mowa swobodna. Budowa ciała prawidłowa. Stan odżywienia prawidłowy.
Skóra:
Zabarwienie powłok skórnych prawidłowe, ucieplenie symetryczne; napięcie, sprężystość i wilgotność skóry - prawidłowe. Obecny obrzęk okolicy czoła, najwyraźniej zaznaczony w linii pośrodkowej ciała, miękki, niebolesny. Skóra w okolicy objętej obrzękiem ucieplona prawidłowo. Na skórze głowy okolicy czołowej prawej widoczna zeszyta rana długości ok. 5 cm. Na przyśrodkowych powierzchniach obu kolan i łokci obecne zasinienia o średnicy ok. 2 cm każde. Rozległe zasinienie stwierdza się na prawym pośladku.
W okolicy prawego stawu łokciowego, po prawej stronie klatki piersiowej, w okolicy barku oraz po stronie prawej na szyi obecne blizny po oparzeniowe.
Węzły chłonne:
Węzły niewyczuwalne, niebolesne, skóra nad węzłami niezmieniona.
Ogólna ciepłota mierzona pod pachą: 36,8 OC
Wzrost: 164 cm
Waga: 60 kg
Głowa i szyja:
Czaszka średniomiarowa, niebolesna przy ucisku i opukiwaniu. Twarz symetryczna, punkty wyjścia nerwu trójdzielnego niebolesne przy ucisku. Gałki oczne osadzone prawidłowo. Ruchomość gałek ocznych zachowana.
Źrenice okrągłe, równe, średnioszerokie, prawidłowo reagują na światło, zbieżność i nastawienie. Oczopląsu nie stwierdza się. Słuch nie upośledzony. Nos symetryczny, drożny. Język przy wysuwaniu nie zbacza i nie drży. Szyja symetryczna, prawidłowo ruchoma. Tarczyca niepowiększona.
Klatka piersiowa:
W oglądaniu symetryczna, prawidłowo wysklepiona, międzyżebrza szerokości żeber, dołki nadobojczykowe zaznaczone. Rozszerzalność i ruchomość oddechowa prawidłowa. Objaw powłóczenia klatki piersiowej nieobecny.
Narząd oddechowy:
Tor oddychania piersiowy. Liczba oddechów 17 na minutę. Oddechów patologicznych (Cheyne-Stokesa, Kussmaula, Biota) nie stwierdza się.
Drżenie piersiowe prawidłowe, jednakowe w miejscach symetrycznych
Odgłos opukowy w miejscach opukiwania orientacyjnego jawny.
Osłuchiwanie: w miejscach osłuchiwania układu oddechowego szmer oddechowy pęcherzykowy prawidłowy. Obecności zmian osłuchowych w postaci rzężeń suchych, wilgotnych, trzeszczeń, tarcia opłucnej nie stwierdza się.
Narząd krążenia:
Serce:
Uwypuklenia i widocznego tętnienia okolicy rzutu serca na przednia ścianę klatki piersiowej nie stwierdza się. Uderzenie koniuszkowe niewidoczne, niewyczuwalne.
Opukiwanie: stłumienie względne - granica górna serca: druga przestrzeń międzyżebrowa w linii środkowoobojczykowej lewej; granica prawa: prawa linia przymostkowa; granica lewa - trudna do określenia. Stłumienie bezwzględne - granice trudne do określenia.
Osłuchiwanie: czynność serca miarowa o częstości 92 uderzeń na min. Tony serca ciche, dźwięczne, o prawidłowej akcentacji, przerwy pomiędzy tonami zachowane prawidłowo. Tonów dodatkowych ani szmerów nie stwierdza się.
Naczynia krwionośne:
Tętnice: tętno wyczuwalne, miarowe zgodne z czynnością serca, dobrze wypełnione, dobrze napięte, jednakowe na obu tętnicach promieniowych. Ciśnienie tętnicze 115/70 mmHg.
Żyły: Wypełnienie żył szyjnych i obwodowych prawidłowe. Tętno żylne nieobecne.
Jama brzuszna:
Brzuch wysklepiony poniżej poziomu klatki piersiowej. Widoczne uwypuklenie powłok brzusznych w okolicy podżebrowej lewej. Okolica ta jest bolesna przy ucisku. Brzuch miękki.
Wątroba niewyczuwalna, ukryta pod prawym łukiem żebrowym. Okolica rzutu pęcherzyka żółciowego na przednia ścianę niebolesna.
Śledziona niewyczuwalna przy obmacywaniu.
Okrężnica: esica, okrężnica zstępująca i kątnica niewyczuwalne. Objaw Rovsinga ujemny.
Odgłos opukowy w symetrycznych okolicach jamy brzusznej bębenkowy. Objawy: Chełmońskiego, Blumberga ujemne, objaw chełbotania nieobecny.
Narząd moczowy:
Uwypuklenia i obrzęków okolic lędźwiowych nie stwierdza się. Przy obmacywaniu nerki niewyczuwalne.
Objaw Goldflama obustronnie ujemny.
Układ ruchu:
Kręgosłup: bez widocznych zniekształceń, prawidłowo ruchomy, przy ucisku i opukiwaniu niebolesny.
Kończyny: górne i dolne bez wad rozwojowych, zgrubień, zniekształceń. Ruchomość czynna i bierna w stawach zachowana, prawidłowa.
V. PROPONOWANE BADANIA DODATKOWE
tomografia komputerowa głowy;
RTG obręczy kończyny dolnej;
USG jamy brzusznej;
badanie dna oka.
1