Załącznik 1 do Regulaminu rekrutacji i udziału w projekcie Doskonalenie „Chlebem Powszednim” Nauczyciela Zawodu

Ankieta Aplikacyjna

Tytuł projektu	Doskonalenie „Chlebem Powszednim” Nauczyciela Zawodu
Nr projektu	WND-POKL.03.04.03-00-073/11
Priorytet, w ramach którego realizowany jest projekt:	Priorytet III. Wysoka jakość systemu oświaty
Działanie i Poddziałanie, w ramach którego realizowany jest projekt	Działanie 3.4 Otwartość systemu edukacji w kontekście uczenia się przez całe życie Poddziałanie 3.4.3 Upowszechnienie uczenia się przez całe życie - projekty konkursowe
Nazwa organizacji	MPJ Mirosław Łęczycki w partnerstwie ze Stowarzyszeniem Kucharzy Polskich
Miejsce organizacji, adres przyjmowania zgłoszeń, biuro projektu	Doskonalenie Chlebem Powszednim Nauczyciela Zawodu, Ul. Wilczyńskiego 25E lok. 012, Olsztyn 10-686
Infolinie i zapisy	Telefony: 533 370 030, 533 370 032 email: [e-mail]
Termin realizacji projektu	od 01.01.2012 do 30.11.2014

Proszę o zakwalifikowanie mnie do udziału w projekcie doskonalenia zawodowego
„Doskonalenie „Chlebem Powszednim” Nauczyciela Zawodu” adresowanego do Nauczycieli Przedmiotów Zawodowych oraz Instruktorów Praktycznej Nauki Zawodu kształcący w zawodzie kucharz i pokrewnych oraz Technik Technologii Żywności i pokrewnych

________________________ ________________________________

Data, miejsce Czytelny podpis kandydatki/Kandydata

PODSTAWOWE DANE OSOBOWE

Imię (Imiona)

Nazwisko

Płeć

Kobieta

Mężczyzna

Data urodzenia

DANE KONTAKTOWE (miejsce zamieszkania)

Ulica

Nr domu/ nr lokalu

Kod pocztowy

Miejscowość

Województwo

Tel. stacjonarny

Tel. komórkowy

E-mail

WYKSZTAŁCENIE

Wykształcenie

Ponadgimnazjalne (wykształcenie na poziomie szkoły średniej)

Pomaturalne (wykształcenie na poziomie powyżej szkoły średniej, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym)

Wyższe (wykształcenie na poziomie szkoły wyższej)

Przygotowanie pedagogiczne (wykształcenie wyższe pedagogiczne lub ukończenie kursu kwalifikacyjnego)

Etap szkoły gimnazjalnej lub ponadgimnazjalnej

Nazwa ukończonej szkoły

Miejscowość

Uzyskany tytuł

Rok ukończenia

Etapy szkoły wyższej

Nazwa ukończonej szkoły/ uczelni

Miejscowość

Uzyskany tytuł

Rok ukończenia

…………………….
Data, miejsce

……………………………………………………………

Czytelny podpis Kandydatki/Kandydata

DODATKOWE INFORMACJE O WYKSZTAŁCENIU
Tytuł pracownika wykwalifikowanego(*)	Nazwa jednostki kwalifikującej
		Nazwa zawodu, dla którego uzyskano kwalifikacje
		Rok uzyskania kwalifikacji
	Tytuł mistrza zawodu(*)	Nazwa jednostki kwalifikującej
		Nazwa zawodu, dla którego uzyskano kwalifikacje
		Rok uzyskania kwalifikacji
	Studia podyplomowe(*)	Nazwa uczelni
		Specjalność
		Rok ukończenia
	Przygotowanie pedagogiczne	Nazwa uczelni/jednostki kwalifikacyjnej
		Rok uzyskania kwalifikacji

(*)-pomiń jeśli nie dotyczy

_______________ ________________________________

Data, miejsce Czytelny podpis Kandydatki/Kandydata

INFORMACJE O MIEJSCU PRACY
Nazwa Placówki oświatowej
Adres
Zajmowane stanowisko
Staż pracy w zawodzie Nauczyciela/instruktora (dotyczy całej kariery zawodowej w oświacie)
Nazwa zawodu dla którego kandydat realizuje lekcje/praktyki praktycznej nauki zawodu

___________________ ________________________________

Data, miejsce Czytelny podpis Kandydatki/Kandydata

Doświadczenie w pracy, odbyte staże i inne formy doskonalenia zawodowego w rzeczywistych warunkach pracy w przedsiębiorstwach piekarsko-cukierniczych
Data (od-do)	Miejsce odbywania	Wykonywane czynności

___________________ ________________________________

Data, miejsce Czytelny podpis Kandydatki/Kandydata

OŚWIADCZENIE KANDYDATA NAUCZYCIELA/KI PRZEDMIOTÓW ZAWODOWYCH

Oświadczam, że: Zgodnie z wymogami określonymi w Regulaminie rekrutacji i udziału w projekcie „Doskonalenie „Chlebem Powszednim” Nauczyciela Zawodu” jestem uprawniony/a do uczestnictwa w nim : posiadam wykształcenie oraz kwalifikacje Nauczyciela/ki Przedmiotów Zawodowych zgodnie z kryteriami określonymi w Rozporządzeniu Ministra Edukacji Narodowej i Sportuz dnia 10 września 2002 roku w sprawie szczegółowych kwalifikacji wymaganych od nauczycieli oraz określenia szkół i wypadków, w których można zatrudnić nauczycieli niemających wyższego wykształcenia lub ukończonego zakładu kształcenia nauczycieli (Dz. U. z 2002 r., nr 55, poz. 1288 z późn. zm.) - jestem aktywny zawodowo w charakterze Nauczyciela/ki Przedmiotów Zawodowych: kucharz i pokrewnych oraz Technik Technologii Żywności i pokrewnych. Zostałam/em poinformowana/-y, że Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego; Zapoznałam/em się, spełniam wymagania i akceptuję wszystkie zapisy Regulaminu rekrutacji i udziału w Projekcie „Doskonalenie „Chlebem Powszednim” Nauczyciela Zawodu”; Wyrażam zgodę na wypełnianie dokumentów związanych z Projektem; Zobowiązuję się do przedłożenia organizatorowi Projektu, w określonym przez niego terminie, oryginałów dokumentów potwierdzających moją tożsamość, wykształcenie, posiadane kwalifikacje zawodowe, staż pracy oraz formularza zgłoszeniowego i umowy uczestnictwa w projekcie. ________________________ _____________________________ Miejsce, Data Czytelny podpis Kandydatki/Kandydata

OŚWIADCZENIE KANDYDATA/KI - INSTRUKTORA/KI PRAKTYCZNEJ NAUKI ZAWODU

Oświadczam, że: Zgodnie z wymogami określonymi w Regulaminie rekrutacji i udziału w projekcie „Doskonalenie „Chlebem Powszednim” Nauczyciela Zawodu” jestem uprawniony/a do uczestnictwa w nim : posiadam wykształcenie oraz kwalifikacje Instruktora/ki Praktycznej Nauki Zawodu i spełniam wymogi zgodnie z kryteriami określonymi w Rozporządzeniu Ministra Edukacji Narodowej i Sportuz dnia 01 lipca 2002 roku w sprawie praktycznej nauki zawodu (Dz. U. z 2003 r., nr 192, poz. 1875 z późn zm.). - jestem aktywny zawodowo w charakterze Instruktora/ki Praktycznej Nauki Zawodu: kucharz i pokrewnych oraz Technik Technologii Żywności i pokrewnych. Zostałam/em poinformowana/-y, że Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego; Zapoznałam/em się, spełniam wymagania i akceptuję wszystkie zapisy Regulaminu rekrutacji i udziału w Projekcie „Doskonalenie „Chlebem Powszednim” Nauczyciela Zawodu”; Wyrażam zgodę na wypełnianie dokumentów związanych z Projektem; Wyrażam zgodę na udział w badaniach ewaluacyjnych prowadzonych w czasie Projektu i w ciągu 6 miesięcy po jego zakończeniu; Zobowiązuję się do przedłożenia organizatorowi Projektu, w określonym przez niego terminie, oryginałów dokumentów potwierdzających moją tożsamość, wykształcenie, posiadane kwalifikacje zawodowe, staż pracy. ________________________ _____________________________ Miejsce, Data Czytelny podpis Kandydatki/Kandydata

OŚWIADCZENIE DYREKTORA PLACÓWKI OŚWIATOWEJ

Miejsce i data…………………………………………………………………… ……………………………………… (nazwa i adres placówki oświatowej) Biuro projektu: Doskonalenie „Chlebem Powszednim” Nauczyciela Zawodu ul. Wilczyńskiego 25E lok. 012 10-686 Olsztyn Oświadczam, że zostałem/am poinformowany o chęci uczestnictwa w Projekcie „Doskonalenie „Chlebem Powszednim” Nauczyciela Zawodu” pracownika placówki, którą kieruję Pana/Pani ………………………………………………………………………………………, Oświadczam, że: - Zostałem/am poinformowany, że zgodnie z ustaleniami pomiędzy Organizatorem a Instytucją Pośrednicząca II stopnia (Ośrodek Rozwoju Edukacji) pracownik/czka odbędzie 2 spotkania diagnozujące oraz 10 dniowe praktyki zawodowe w profesjonalnie i nowocześnie zarządzanym przedsiębiorstwie piekarsko-cukierniczym. - wyrażam zgodę na dwukrotny udział pracownika, poza miejscem siedziby placówki w spotkaniu diagnozującym w trakcie trwania tygodnia roboczego (łącznie 4 dni), oraz udział pracownika w 10 dniowych praktykach zawodowych w profesjonalnie i nowocześnie zarządzanym przedsiębiorstwie piekarsko-cukierniczym. Jednocześnie oświadczam, że zostałem poinformowany, że w.w. projekt, w którym zamierza brać udział pracownik/czka placówki oświatowej Współfinansowany jest ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. Oraz, że w związku z udziałem pracownika/czki w projekcie, placówka oświatowa nie poniesie żadnych kosztów. Wszelkie koszty dojazdów, noclegów, ubezpieczenia, wyżywienia, materiałów piśmienniczych etc. pokryte są ze środków Unii Europejskiej oraz budżetu państwa. _______________________________ _____________________________________ Pieczęć placówki oświatowej podpis i pieczęć imienna DYREKTORA placówki

OŚWIADCZENIE KANDYDATA/KI O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
DO CELÓW PROCESU REKRUTACJI

W związku z chęcią wzięcia udziału w Projekcie „Doskonalenie „Chlebem Powszednim” Nauczyciela Zawodu”, realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, wyrażam dobrowolną zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych zawartych w ankiecie aplikacyjnej, zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926, z późn. zm.) do celów związanych z przeprowadzeniem procesu rekrutacji.

Oświadczam, że:

1. Zostałem/-am poinformowany/-a, iż podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu.

2. Zostałem/-am poinformowany/-a, iż moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia i obsługi Projektu oraz mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu ewaluacji, jak również w celu realizacji zadań związanych z monitoringiem i sprawozdawczością w ramach programu Operacyjnego Kapitał Ludzki.

3. Oświadczam, że zostałem/-am poinformowany/-a, iż mam prawo dostępu do treści swoich danych
i ich poprawiania.

…..………………………………………	……………………………………………
Data, miejscowość	Czytelny podpis Kandydatki/Kandydata

(*)-pomiń jeśli nie dotyczy

(*)-pomiń jeśli nie dotyczy

Strona 9 z 9

---