....................................................

(miejscowość, data)

UPOWAŻNIENIE

DO PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH

Na podstawie art. 37 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 1997 r. Nr 133, poz. 883 z późn. zm.)

Upoważniam Panią (Pana) ...........................................................................................................

(imię i nazwisko)

do przetwarzania danych osobowych w .......................................................................................

(nazwa jednostki)

obejmujących następujący zakres ...............................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

(wymienić ew. czynności oraz zawartość zbioru)

Równocześnie zobowiązuję Panią (Pana) do zachowania w tajemnicy wszelkich informacji dotyczących przetwarzanych danych osobowych oraz sposobów ich zabezpieczenia.

Informuję, że udostępnienie danych osobowych lub umożliwienie dostępu do nich osobie nieupoważnionej podlega grzywnie, karze ograniczenia wolności albo pozbawienia wolności do lat 2 (art. 51 ustawy o ochronie danych osobowych).

Upoważnienie jest ważne od dnia ...................... do dnia*⁾ .................... do odwołania*⁾

.................................................. .............................................

(data i podpis pracownika) (podpis dyrektora)

*⁾niepotrzebne skreślić

---