........................................ ........................................................................
(pieczęć pracodawcy) (miejscowość i data)
Zarządzenie pracodawcy
o powołaniu zespołu powypadkowego
Stosownie do treści zgłoszenia wypadku śmiertelnego, ciężkiego, zbiorowego, indywidualnego*
z dnia...................................................... roku, godziny..........................., w którym zostali poszkodowani:
.............................................................................................................................................................................,
.............................................................................................................................................................................,
.............................................................................................................................................................................,
powołuję z dniem...................................................... roku zespół powypadkowy w składzie:
imię i nazwisko:..................................................................................................................................................,
funkcja:...............................................................................................................................................................,
imię i nazwisko:..................................................................................................................................................,
funkcja:...............................................................................................................................................................,
imię i nazwisko:..................................................................................................................................................,
funkcja:................................................................................................................................................................
............................................................................
(podpis pracodawcy lub osoby
upoważnionej do składania oświadczeń w jego imieniu)
* - niepotrzebne skreślić
1