......................... ........................... (pieczęć nagłówkowa pracodawcy) (miejscowość i data)

Udzielenie urlopu bEZPŁATNEGO
W TRYBIE art. 174¹ § 1 Kodeksu pracy

W związku ze zgodą wyrażoną w dniu .........................................., zgodnie z art. 174¹ § 1 Kodeksu pracy, udzielam Panu/Pani* ............................................... urlopu bezpłatnego
w celu wykonywania pracy u innego pracodawcy w okresie od dnia ................................... do dnia ...................................

* niepotrzebne skreślić.

......................................................... (podpis pracodawcy lub osoby reprezentującej pracodawcę albo osoby upoważnionej do składania oświadczeń w imieniu pracodawcy)

........................................... (podpis pracownika)

---