......................... ........................... (pieczęć nagłówkowa pracodawcy) (miejscowość i data)
Udzielenie urlopu bEZPŁATNEGO
W TRYBIE art. 1741 § 1 Kodeksu pracy
W związku ze zgodą wyrażoną w dniu .........................................., zgodnie z art. 174¹ § 1 Kodeksu pracy, udzielam Panu/Pani* ............................................... urlopu bezpłatnego
w celu wykonywania pracy u innego pracodawcy w okresie od dnia ................................... do dnia ...................................
* niepotrzebne skreślić.
......................................................... (podpis pracodawcy lub osoby reprezentującej pracodawcę albo osoby upoważnionej do składania oświadczeń w imieniu pracodawcy)
........................................... (podpis pracownika)