NOWOTWORY KRTANI.

Funkcje krtani:

• Ochrona górnych dróg oddechowych przed aspiracją ciał obcych,

• Oczyszczanie dolnych dróg oddechowych poprzez efektywny kaszel,

• Tworzenie głosu,

• Tworzenie dodatniego ciśnienia w jamie brzusznej,

Anatomia krtani:

• Szkielet krtani: chrząstka tarczowata, pierścieniowata, nalewkowata, chrząstki nalewkowate i chrząstki dodatkowe,

• Wewnętrzne i zewnętrzne więzadła i błony łączące chrząstki,

• Dla celów klinicznych krtań dzieli się na 3 piętra:

• Nagłośnia,

• Głośnia,

• Podgłośnia,

• Przestrzeń nadgłośniowa (krtaniowa powierzchnia nagłośni, fałd nalewkowo - nagłośniowy, nalewka),

• Przestrzeń głośniowa (głośnia, kieszonka krtaniowa, fałd kieszonki),

• Przestrzeń podgłośniowa (ku dołu od dolnego brzegu chrząstki pierścieniowatej),

• Zachyłki gruszkowate należą do gardła tylnego,

• W skład struny głosowej wchodzi więzadło głosowe, mięsień głosowy i podtrzymująca je błona śluzowa,

• Od góry krtań ograniczona jest wolnym brzegiem nagłośni, fałdem nalewkowo - nagłośniowym i wcięciem między - nalewkowym,

• Od doły dolny brzeg chrząstki pierścieniowatej stanowi połączenie z tchawicą,

• Chrząstka tarczowata łączy się z pierścieniowata stawem, w którym ruchy są wahadłowe i lekko ślizgające,

• Mięśnie więzadła i błony pomiędzy chrząstkami umożliwiając czynnościowo ważne ruchy . . .

Przestrzeń nagłośniowa:

• Krtaniowa powierzchnia nagłośni,

• Fałd nalewkowo - nagłośniowy,

• Nalewka,

Przestrzeń głośniowa:

• Fałd głosowy i 1 cm ku dołowi,

Przestrzeń podgłośniowa:

• Ku dołowi do dolnego brzegu chrząstki pierścieniowatej,

Przestrzeń przezgłośniowa:

• Głośnia + kieszonka krtaniowa + fałd kieszonki,

Błony krtaniowe:

• Błona tarczowo - gnykowa z otworem dla tętnicy i żyły krtaniowej górnej i gałązek wewnętrznych nerwu krtaniowego górnego, zaopatrującego czuciowo krtań powyżej strun głosowych,

• Błona pierścienno - tarczowa, miejsce, w którym drogi oddechowe leżą najbliżej skóry - konikotomia,

• Więzadło pierścienno - tchawicze, które przytwierdza krtań do tchawicy,

Czynność mięśni krtani:

• Otwarcie głośni, odwiedzenie fałdów głosowych (mięsień pierścienno - nalewkowy tylny)

• Zamknięcie głośni, przywiedzenie fałdów głosowych (mięśnie: pierścienno - nalewkowy boczny, nalewkowo - poprzeczny, tarczowo - nalewkowy część boczna)

• Napięcie fałdów głosowych (mięśnie: pierścienno - tarczow, tarczowo - nalewkowy część przyśrodkowa),

Unerwienie krtani:

• Pochodzi od nerwu krtaniowego górnego i nerwów krtaniowych wstecznych, odchodzących od nerwu błędnego,

• Nerw krtaniowy górny dzieli się na gałąź wewnętrzną - czuciową (zaopatruje wnętrze krtani, aż do głośni), gałąź zewnętrzną - ruchową (zaopatruje zewnętrzny mięsień pierścienno - tarczowy),

• Nerw krtaniowy wsteczny zaopatruje ruchowo pozostałą wewnętrzną błonę mięśniową krtani po tej samej stronie i mięsień między - nalewkowy po stronie przeciwnej, dodatkowo zaopatruje czuciowo błonę śluzową,

Unaczynienie krtani:

• Okolicy nadgłośniowej - od tętnicy krtaniowej górnej odchodzącej od tętnicy szyjnej zewnętrznej,

• Okolicy podgłośniowej - od tętnicy krtaniowej dolnej, odchodzącej od pnia tarczowo - szyjnego tętnicy podobojczykowej,

• Odpływ żylny - od żyły krtaniowej górnej (od żyły szyjnej wewnętrznej) i żyły krtaniowej dolnej (od żyły ramienno - głowowej),

Odpływ chłonny krtani:

• Struna głosowa nie ma naczyń chłonnych,

• Przestrzeń nadgłośniowa - ma bardzo dużo naczyń chłonnych w linii pośrodkowej krtani można znaleźć poziome połączenia naczyń chłonnych odpowiedzialnych za obustronne i przeciwstawne przerzuty nowotworów,

• Okolica podgłośniowa - mniejsza ilość naczyń chłonnych, spływ do węzłów przed - tchawiczych i około - tchawiczych, przytchawiczych i śródpiersiowych.

NOWOTWORY NIEZŁOŚLIWE.

Polip struny głosowej:

• Objawy - chrypka, afonia, ataki kaszlu,

• Przyczyny - nadużywanie głosu, czynniki wyzwalające zapalenie krtani,

• Rozpoznanie - laryngoskopia pośrednia,

• Leczenie - mikrochirurgiczne usunięcie wewnątrz - krtaniowo z badaniem histopatologicznym,

Obrzęk Reinckiego:

• Objawy - chrypka obniżenie głosu, czasem duszność,

• Patogeneza - nadmierny wysiłek głosowy, palacze,

• Rozpoznanie - laryngoskopia pośrednia, obrzęk na całej długości struny na szerokiej podstawie,

• Leczenie - mikrochirurgia dekortykacja PRZESTRZEŃ REINCKIEGO!!!

Brodawczaki krtani: (typ młodzieńczy - nie ulega zwykle metaplazji, ale są nawroty, typ dorosły - stan przed - rakowy)

• Objawy - chrypka, niedrożność oddechowa,

• Patogeneza - etiologia wirusowa, postać młodzieńcza może zanikać samoistnie, u dorosłych stan przed - rakowy,

• Rozpoznanie - laryngoskopia pośrednia i badanie histopatologiczne, mogą być uszypułowane, rozsiane, pojedyncze, o strukturze ziarnistej, morowata,

• Leczenie - samoistna regeneracja rzadko, mikrochirurgia laserowa, tracheostomia zakazana!!!

Torbiele zastoinowe:

• Objawy - bezobjawowo, wrażenie kulki, dysfagia, duszność,

• Patogeneza - torbiele wywodzą się z gruczołów śluzowych, umiejscawiają się w fałdzie kieszonki, kieszonce, nagłośni, fałdzie nalewkowo - nagłośniowym,

• Leczenie - mikrochirurgia - usunięcie,

Chrzęstniaki:

• Objawy - chrypka, duszność, zaburzenia połykania, uczucie kulki,

• Patogeneza - często wyrastają z chrząstki pierścieniowatej, rosną powoli,

• Rozpoznanie - laryngoskopia pośrednia,

• Leczenie - chirurgiczne,

Leukoplakia:

• Rogowacenie nabłonka wielowarstwowego płaskiego, który w warunkach fizjologicznych nie rogowacieje - jest stanem przed - rakowym,

• Wymaga diagnostyki histopatologicznej,

• Czasem wystarcza usunięcie bez marginesu, gdy jest duża dysplazja - duży margines,

Dysplazja - termin histopatologiczny, określający zmiany nabłonkowe o potencjalnej możliwości ewolucji w kierunku raka inwazyjnego.

Dysplazje dzielimy na:

• Prostą - klinicznie zmiana nie złośliwa,

• Średniego stopnia - zmiana przedrukowa,

• Dużego stopnia - zmiana przed-rakowa - rak śródbłonkowy,

Leukoplakia, dysplazja,carcinoma in situ:

• Objawy - chrypka, uczucie ciała obcego w gardle,

• Patogeneza - toksyny egzogenne - palenie tytoniu, ryzyko rośnie dodatkowo przy nadużyciu alkoholu, czy napromieniowaniu,

• Leukoplaki ognisko - białawy nalot,

NOWOTWORY ZŁOŚLIWE KRTANI.

Rak krtani:

• Stanowi około 40 - 45% raków głowy i szyi,

• Występuje najczęściej pomiędzy 45 - 75 rokiem życia, ostatnio granica wiekowa obniża się (ok. 35),

• Występuje u mężczyzn 10x częściej niż u kobiet,

• Objawy - chrypka jest pierwszym i głównym objawem, gdy nowotwór obejmuje głośnię - uczucie ciała obcego, odkrztuszanie, ból w gardle, duszność, zaburzenia w połykaniu, kaszel, krwioplucie,

• Chrypka utrzymująca się dłużej niż 2 - 3 tygodnie zawsze musi być zbadana przez specjaliste!!!!

• 90% raków krtani to raki płasko - nabłonkowe, rogowaciejące lub nierogowaciejące,

• Rzadkie: rak brodawkowaty, gruczołowy, mięsakorak, włókniakomięsak, chrzęstniakomięsak,

• Rak krtani nacieka miejscowo błonę śluzową i tkanki leżące pod nią, daje przerzuty drogą chłonną i krwionośną,

• Granice szerzenia się drogą naczyniową są uwarunkowane embriologicznie,

• Raki nagłośniowe szerzą się w przód do przestrzeni przednagłośniowej,

• W chwili wykrycia przerzuty do węzłów chłonnych są rzadkie w rakach strun głosowych, ale występuje w około 20% raków podgłośniowych, w 40% raków nagłośniowych i 40% raków przezgłośniowych,

• Rozpoznanie - laryngoskopia pośrednia, videolaryngoskopia, stroboskopia (należy ocenić umiejscowienie i rozmiar guza, ruchomość strun głosowych), wykonanie TK i RM - służy ocenie głębokości naciekania, potwierdzenie histopatologiczne,

• Leczenie - chirurgiczne, radioterapia, mikrochirurgia,

• Rehabilitacja po laryngektomii - rehabilitacja głosu i mowy (przełykowej protezy elektronicznej krtani), dbałość o tracheotomię, opieka psychologiczna,

Klasyfikacja i rozległość raków krtani zgodnie z systemem TNM

Głośnia 80%

• T_is - rak przedinwazyjny (carcinoma in situ),

• T₁ - guz ograniczony do głośni z prawidłową strukturą,

• T_1a - jedna struna,

• T_1b - dwie struny,

• T₂ - guz lub nadgłośniowo z prawidłową lub nieznacznie upośledzoną ruchomością,

• T₃ - guz ograniczony do krtani z unieruchomieniem jednej struny głosowej lub obu strun,

• T₄ - guz rozprzestrzeniający się poza krtań, np. wrastający do chrząstki tarczowatej, do zachyłków gruszkowatych, do okolicy zapierściennej albo do skóry,

Podgłośnia 5%:

• T_is ,

• T₁ - guz okolicy podgłośniowej z prawidłową ruchomością struny głosowej,

• Leczenie - nieleczony rak krtani prowadzi do śmierci przeważnie w ciągu 12 miesięcy, leczenie chirurgiczne i/lub radioterapia,

Rehabilitacja po laryngektomii:

• Rehabilitacja głosu i mowy (przełykowej, protezy elektroniczne krtani),

• Dbałość o tracheotomię,

• Opieka psychologiczna,

Rak gardła dolnego:

• Obejmuje okolice: zachyłek opuszkowaty, tylna ściana gardła, okolica zapierścienna,

• Objawy - około 40% chorych zgłasza się z powodów przerzutów do węzłów chłonnych w okolicy podżuchwowej i okolicy pod mięśniem mostkowo - obojczykowo - sutkowym, trudności w połykaniu, bóle promieniujące,

• Rozpoznanie - zbyt późne, rozpoznanie oceniamy w lusterku krtaniowym, stwierdzenie zalegania śliny w zachyłkach gruszkowatych powinno budzić podejrzenie nowotworu, endoskopia gardła,

• Leczenie,

1

---