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(pieczęć pracodawcy) (miejscowość i data)
Protokół przesłuchania poszkodowanego/świadka* nr...,
sporządzony w związku z wypadkiem z dnia...
(wypadek w drodze do lub z pracy)
Pani/Pan................................................................................., imię ojca..........................................................................., data urodzenia........................................................................, miejsce urodzenia............................................................,
zamieszkała/zamieszkały ulica/aleja/plac*............................................................, numer domu..., numer mieszkania..., zatrudniona/zatrudniony....................................................................................................................................................
(nazwa pracodawcy)
na stanowisku.....................................................................................................................................................................
legitymująca/legitymujący się dowodem osobistym o serii... i numerze... (uprzedzona/uprzedzony
o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu karnego za składanie fałszywych zeznań lub zatajenie prawdy)* zeznaje co następuje:.......................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
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Na tym protokół zakończono i po odczytaniu zgodnie podpisano.
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(podpis i pieczęć prowadzącego przesłuchanie) (podpis osoby przesłuchiwanej)
* - niepotrzebne skreślić
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