......................... ........................... (pieczęć nagłówkowa pracodawcy) (miejscowość i data)

Wniosek o Udzielenie urlopu bEZPŁATNEGO
W TRYBIE art. 174¹ § 1 Kodeksu pracy

Na podstawie art. 174¹ § 1 Kodeksu pracy zwracam się z prośbą o udzielenie mi urlopu bezpłatnego w celu wykonywania pracy u innego pracodawcy przypadającego w okresie od dnia .................................................. do dnia ..........................................................

Wniosek swój motywuję

................................................................................................................................

................................................................................................................................

................................................................................................................................

(uzasadnienie wniosku)

......................................................... (podpis pracodawcy lub osoby reprezentującej pracodawcę albo osoby upoważnionej do składania oświadczeń w imieniu pracodawcy)

........................................... (podpis pracownika)