Nowoczesne metody elektroterapii w niewydolności serca (Część I. Bradykardia)

Modern electrotherapy in heart failure (Part I. Bradycardia)
Autor: Michał Chudzik, Jan Ruta, Krzysztof Kaczmarek, Joanna Lewek, Jerzy Krzysztof Wranicz
Data: 2010-03-12 
Źródło: "TERAPIA" (234) , Strona 61-67 

Dr n. med. Michał Chudzik, dr n. med. Jan Ruta,
dr n. med. Krzysztof Kaczmarek, lek. Joanna Lewek,
dr hab. n. med Jerzy Krzysztof Wranicz
Zakład Elektrokardiologii i Klinika Kardiologii
I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Szpital im. S. Sterlinga
Kierownik Zakładu:
dr hab. n. med. Jerzy Krzysztof Wranicz

U wybranych pacjentów z niewydolnością serca (NS) elektroterapia może stanowić istotne uzupełnienie leczenia farmakologicznego. Elektrostymulacja klasyczna i terapia resynchronizująca z i bez kardiowertera-defibrylatora oraz ablacja, u wybranych chorych, są uznanymi, zawartymi w standardach Europejskiego i Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego elementami leczenia pacjentów z niewydolnością serca. Rycina 1 przedstawia trzy czynniki, które mogą mieć wpływ na rozwój niewydolności serca, a jednocześnie wiążą się z elektroterapią serca.



Nowoczesna klasyczna elektrostymulacja w niewydolności serca

Choroba węzła zatokowego

Wskazania do implantacji
Według najnowszych standardów ESC z 2007 roku (1) przy wskazaniach do implantacji układu stymulującego bardzo duży nacisk położono na objawy kliniczne. Poza oczywistymi kryteriami do implantacji stymulatora - pełne bądź niepełne utraty przytomności z udokumentowaną bradykardią poniżej 40/min pojawiło się określenie „objawowa bradykardia”. Autorzy podkreślają, że te objawy należy również rozumieć jako: duszność, upośledzenie tolerancji wysiłku i/lub nasilenie objawów niewydolności serca. Oczywiście przed implantacją należy zawsze wykluczyć inne, odwracalne przyczyny niewydolności serca i włączyć typowe, pełne leczenie farmakologiczne. Dopiero wówczas, gdy objawom niewydolności serca towarzyszy istotna bradykardia poniżej 40/min, należy rozważyć implantację układu stymulującego serce.

Drugim istotnym zagadnieniem przy kwalifikacji do implantacji stymulatora serca jest brak chronotropizmu, czyli brak przyspieszania pracy serca podczas wysiłku fizycznego i/lub umysłowego Według obecnie przyjętych norm za brak chronotropizmu uznaje się niemożność osiągnięcia 85% wartości częstości maksymalnej akcji serca przewidzianej dla danego wieku (1). Należy przypomnieć, że pojemność minutowa serca w czasie wysiłku zwiększa się głównie dzięki przyspieszeniu pracy serca, a w dużo mniejszym stopniu zależy od objętości wyrzutowej (rycina 2).



Z drugiej strony należy pamiętać, że zbyt szybka praca serca może spowodować skrócenie czasu napełniania komór i w konsekwencji obniżyć pojemność minutową serca (2).

Dla pacjentów z chorobą wieńcową nadmiernie szybka praca serca może indukować niedokrwienie z pogorszeniem funkcji lewej komory. Te dwie uwagi dotyczą ustawień parametrów stymulatora, funkcji która odpowiada za przyspieszenie częstości stymulacji, tzw. rate adaptive.

Pacjenci z niewydolnością serca najczęściej wymagają wyższych wartości częstości stymulacji, co może zwiększyć pojemność minutową serca. Z drugiej strony wiemy, że udowodniono korzystny efekt leczenia β-adrenolitykami na przeżycie u pacjentów z niewydolnością serca (3,4). Wydaje się, że przyczynę należy upatrywać w ich działaniu antyadrenergicznym, a nie w bezpośrednim obniżaniu częstości pracy serca. Pośrednio zostało to udowodnione w pracach, które wykazywały, że większe korzyści z leczenia β-adrenolitykami uzyskiwano u pacjentów z wyższymi wartościami częstości rytmu podstawowego (5).

Oba wyżej wymienione wskazania do implantacji: objawy niewydolności serca z towarzyszącą bradykardią i/lub brak prawidłowego chronotropizmu są wskazaniami do implantacji stymulatora klasy I, a zatem wskazaniami bezwzględnymi. Zawsze po implantacji stymulatora należy indywidualnie dla każdego pacjenta ustalić optymalną częstość podstawową stymulacji oraz rozważyć uruchomienie i prawidłowe zaprogramowanie funkcji rate adaptive stymulatora, czyli możliwość przyspieszania pracy serca przez stymulator u pacjentów z nieprawidłowym własnym chronotropizmem serca.

Wybór trybu stymulacji
Pierwsze badania, które oceniały wpływ trybu stymulacji na niewydolność serca były opublikowane przez Andersena. W czasie długiego okresu obserwacji - 5,5 roku u 225 pacjentów wykazano, że stymulacja AAI w porównaniu do VVI istotnie statystycznie obniża objawy niewydolności serca wg klasy NYHA (6).

Kolejne lata z powodu wprowadzenia stymulatorów sekwencyjnych (dwujamowych) pozwoliły na dokonanie porównania dwóch trybów stymulacji: VVIR vs DDDR. W bardzo dużym badaniu CTOPP nie stwierdzono różnic między stymulacją VVIR a DDDR w częstości hospitalizacji pacjentów z powodu niewydolności serca (7). Natomiast w badaniu MOST stymulacja DDDR w porównaniu do VVIR o 27% zmniejszała ryzyko hospitalizacji z powodu niewydolności serca (8).

Te sprzeczne wyniki badań CTOPP i MOST o wpływie stymulacji DDDR na stopień niewydolności serca, częściowo wyjaśnia badanie Swenneya, w którym wykazał, że głównym czynnikiem nasilającym objawy niewydolności serca jest niefizjologiczna stymulacja wierzchołka prawej komory (WPK). Może ona niwelować korzystny efekt stymulacji sekwencyjnej przedsionkowo-komorowej (dwujamowej) (9).

Według obecnych zaleceń ESC u osób z chorobą węzła zatokowego, bez zaburzeń przewodzenia p-k rekomendowanym trybem stymulacji jest AAIR (klasa zaleceń IC). Natomiast jeżeli występują zaburzenia przewodnictwa p-k i/lub wywiad arytmii nadkomorowych należy implantować stymulator DDDR z algorytmem do unikania stymulacji prawej komory (klasa zaleceń IIA) (1).

Zaburzenia przewodzenia przedsionkowo-komorowego

Według obecnych standardów ESC (1) wskazaniami do implantacji u objawowych pacjentów są:

• objawowy blok p-k II i/lub III stopnia (klasa I)

• objawowy blok p-k I (klasa IIA)

Oczywiście, podobnie jak przy wskazaniach w chorobie węzła zatokowego objawy należy rozumieć nie tylko jako pełne i/lub poronne zespoły MAS, ale również niewydolności serca. Jeżeli rozważamy implantację stymulatora z powodu objawów niewydolności serca w przebiegu zaburzeń przewodzenia p-k, zawsze należy wykluczyć inne przyczyny choroby oraz włączyć pełne leczenie farmakologiczne, poza β-adrenolitykami.

W zaburzeniach przewodzenia p-k zmuszeni jesteśmy niestety do stymulacji prawej komory. Wciąż pozostają wątpliwości: jaki typ stymulatora zastosować, jak zaprogramować i jakie jest optymalne miejsce stymulacji.

Typ stymulatora
Na początku lat 80. ubiegłego stulecia wprowadzono do praktyki klinicznej stymulatory sekwencyjne, zapewniające synchronizację przedsionkowo-komorową, tzw. stymulację DDDR.

Zsynchronizowana praca przedsionków zapewnia wzrost pojemności minutowej serca o 15-30% (10). Skurcz przedsionków, poprzez wspomaganie napełniania rozkurczowego komór, może spowodować wzrost objętości komór i w konsekwencji zgodnie z prawem Franka-Sterlinga zwiększyć kurczliwość komór (11).

Stymulacja komorowa, VVIR u osób z zaburzenia przewodzenia p-k może upośledzać synchronizację przedsionków i komór, co powoduje, że skurcz przedsionków powstaje z jednoczesnym zamknięciem zastawek przedsionkowo-komorowych i prowadzi do powrotu krwi do układu naczyniowego w płucach, co z kolei wywołuje bądź nasila objawy niewydolności serca. Dlatego też stymulacja dwujamowa, sekwencyjna DDDR w istotny sposób może poprawić parametry hemodynamiczne u pacjentów ze wskazaniami do stymulacji.

Nasilenie niewydolności serca spowodowane brakiem synchronicznej stymulacji przedsionkowo-komorowej może mieć szczególne znaczenie dla pacjentów z nieprawidłowym napełnianiem komory spowodowanym jej sztywnością, np. w kardiomiopatii przerostowej, restrykcyjnej, stenozie aortalnej i/lub mitralnej.

Synchronizacja sekwencyjna (dwujamowa) przedsionkowo-komorowa
Znaczenie skurczu przedsionków dla pracy serca u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca jest bardziej kontrowersyjne. Z jednej strony wykazywano, że brak synchronizacji p-k, a nawet nadmiernie wydłużony czas przewodzenia p-k szczególnie u pacjentów z istotną niedomykalnością mitralną może obniżyć pojemność minutową serca. Z drugiej strony wyniki badań o wpływie stymulacji DDDR, która miała zapewniać synchronizację p-k z prawidłowym czasem opóźnienia p-k wykazują, że nie zawsze zapewniała ona poprawę parametrów hemodynamicznych serca i/lub zmniejszenie objawów niewydolności serca.

Pierwsze prace Hochleitnera wykazywały, że u pacjentów z kardiomiopatią zastoinową implantacja stymulatora DDDR z krótkim czasem opóźnienia p-k - 100 ms poprawia parametry hemodynamiczne. W kolejnych badaniach nie potwierdzono tak korzystnego efektu w czasie długich obserwacji. Ostatecznie opublikowane badanie DAVID (The Dual Chamber And VVI Implantable Defibrillatoe Trial), które co prawda nie obejmowało pacjentów ze wskazaniami do implantacji, a jedynie chorych z implantowanym kardiowerterem-defibrylatorem z niską frakcją wyrzutową LK wykazało, że istotny procent stymulacji wierzchołka prawej komory powodował istotnie częstsze hospitalizacje z powodu niewydolności serca i/lub zgon. Końcowe wyniki tego badania pokazuje rycina 3.

Wyniki badania DAVID (12) zdecydowanie potwierdziły wcześniejsze przypuszczenia, że stymulacja WPK działa niekorzystnie, szczególnie u pacjentów z dysfunkcją LK i należy poszukiwać innych miejsc stymulacji serca.

Optymalne hemodynamiczne miejsce stymulacji prawej komory
W ostatnich latach zdecydowanie przeważa pogląd, że korzystny efekt stymulacji synchronicznej p-k może być niwelowany przez niekorzystny wpływ stymulacji z WPK. Ten rodzaj stymulacji zapewnia prawidłowe parametry pracy rozrusznika oraz stabilną pozycję elektrody. Z drugiej strony może po latach powodować, przez negatywne efekty hemodynamiczne, powstawanie i/lub nasilenie objawów niewydolności serca (13).

Od wielu lat próbowano poszukiwać alternatywnych miejsc dla stymulacji WPK. Obecnie przeważa pogląd, że należy stymulować z innych miejsc niż WPK, ale większość prac obejmowała nieduże grupy pacjentów, i /lub krótki okres obserwacji (FU) oraz „miękkie” punkty końcowe badania (14,15,16,17).

Potencjalnie miejscami korzystnymi hemodynamicznie dla stymulacji serca mogą być:

• droga odpływu PK

• środkowa przegroda międzykomorowa

• stymulacja pęczka Hisa

W chwili obecnej nie są one uznanymi w standardach ESC miejscami stymulacji, a jedynie zalecanymi. Z drugiej strony - w praktyce klinicznej coraz więcej lekarzy wykonujących zabiegi implantacji wprowadza elektrody do innych miejsc niż WPK.

Stymulacja resynchronizująca serca (CRT)

Stymulacja resynchronizująca dwukomorowa

W 1994 roku po raz pierwszy Cazeau opisał korzystny efekt stymulacji resynchronizującej u pacjentów z niewydolnością serca (18). Od tego czasu nastąpił niezwykle szybki rozwój elektroterapii serca jako metody leczenia niewydolności serca u pacjentów bez wskazań do implantacji stymulatora z powodu zaburzeń przewodzenia.

U pacjentów z kardiomiopatią zaburzenia przewodzenia p-k i międzykomorowego mogą w jeszcze większym stopniu nasilać dysfunkcję LK. Przejawem elektrokardiograficznym zaburzeń przewodzenia międzykomorowego jest poszerzony zespół QRS o morfologii LBBB.

LBBB powoduje:

• zmianę sekwencji skurczu segmentów w LK

• niedomykalność mitralną

• skrócenie napełniania LK

Rycina 4 przedstawia prawidłową depolaryzację prawej i lewej komory oraz opóźnienie propagacji impulsu do lewej komory z powodu zaburzeń przewodnictwa międzykomorowego.



Te czynniki nasilają dysfunkcję LK, powodując jej remodeling i w konsekwencji nasilenie objawów niewydolności serca. Należy również podkreślić, że szerokość zespołu QRS w zapisie EKG jest niezależnym istotnym czynnikiem wpływającym na przeżycie u pacjentów z niewydolnością serca. Rycina 5 przedstawia wpływ szerokości zespołów QRS na przeżycie chorych.



Aby przywrócić synchroniczną pracę serca, jej prawej i lewej części niezbędna jest stymulacja synchroniczna z prawej i lewej komory. W tym celu poza elektrodami endokawitarnymi w prawym przedsionku i w prawej komorze, wprowadzana jest dodatkowa elektroda, przez zatokę wieńcową do jednej z żył bocznych serca. Pozwala to na uzyskanie stymulacji lewokomorowej, epikardialnej, bocznej ściany LK. Na rycinie 6 pokazana jest zsynchronizowana praca prawej i lewej komory dzięki stymulacji resynchronizującej.



Dzięki resynchronizacji serca u pacjenta z LBBB wydłuża się czas napełniania komór oraz skraca niekorzystny dla pracy serca okres objętości przedwyrzutowej. Terapia resynchronizująca serca - CRT dzięki opublikowanym wielu badaniom stała się uznaną metodą terapii u wybranych pacjentów z niewydolnością serca. Rycina 7 przedstawia zestawienie trzech badań i wyniki korzystnego wpływu CRT na zmniejszenie niewydolności serca wg klasy NYHA (19,20,21).



Stymulacja resynchronizująca zapewnia znacznie więcej niż „tylko” redukcję objawów niewydolności serca. Badania CARE HF (22) wykazały jednoznacznie, że CRT w porównaniu do terapii farmakologicznej zapewniała redukcję śmiertelności całkowitej, zgonów z powodu niewydolności serca, a nawet obniżała ryzyko nagłego zgonu sercowego. Wyniki badania CARE HF pokazuje rycina 8. Należy podkreślić, że zarówno przed zabiegiem, jak i po zabiegu pacjent musi otrzymywać pełne leczenie farmakologiczne wg obowiązujących standardów.



Po opublikowaniu tych badań terapia resynchronizująca znalazła się w aktualnych standardach ESC jako metoda leczenia niewydolności serca u wybranych pacjentów w klasie zaleceń I (1). Aktualne zalecenia do implantacji stymulatora resynchronizującego przedstawia rycina 9.



Terapia resynchronizująca czy CRT z funkcją defibrylacji

Pacjenci, którzy mają wskazania do CRT są jednocześnie zagrożeni nagłym zgonem sercowym. Dlatego też pacjentci w III klasie niewydolności serca wg NYHA, ze wskazaniami do CRT, mają jednocześnie wskazania klasy I ESC do implantacji kardiowertera-defibrylatora. Te zaawansowane technologicznie urządzenia - stymulator resynchronizujący z funkcją defibrylacji (CRT-D), zapewniają u tych pacjentów leczenie niewydolności serca (resynchronizacja) oraz mogą leczyć/przerywać groźne dla życia arytmie komorowe, częstoskurcz komorowy, stymulacją antyarytmiczną bądź kardiowersją jak również zapobiegać wystąpieniu nagłej śmierci sercowej w przebiegu migotania komór, wykonując defibrylację.

Z uwagi jednak na znaczny koszt CRT-D, ESC zaleca aby przy wyborze metody terapii CRT czy CRT-D kierować się dwoma dodatkowymi kryteriami:

• czy oczekiwany czas życia pacjenta jest dłuższy niż rok

• możliwości ekonomiczne systemu ubezpieczeń do pokrycia wyższych kosztów leczenia pacjentów z CRT-D

Szczegółowy opis aktualnych zaleceń ESC do implantacji CRT-D znajduje się w II części artykułu.

Stymulacja dwukomorowa czy tylko lewokomorowa

Większość badań była przeprowadzona przy stymulacji dwukomorowej. Z drugiej strony pojawiają się pytania, czy powinno się stymulować prawą komorę, jeżeli wiadomo o negatywnym wpływie stymulacji z WPK. W badaniu BELIEVE (23) nie stwierdzono różnic między stymulacją dwukomorową a lewokomorową.

Należy również pamiętać o większym ryzyku dyslokacji elektrody LK z utratą skutecznej stymulacji, co u pacjentów z zaburzeniami przewodzenia p-k (np. blok p-k II/III st) tzw. rozruszniko-zależnych, bez zabezpieczenia ich stymulacją z PK, może stanowić zagrożenie życia.

Dlatego też w chwili obecnej standardowo po implantacji zalecana jest stymulacja dwukomorowa. U wybranych chorych, którzy nie mają istotnych zaburzeń przewodzenia p-k i/lub po optymalizacji echokardiograficznej okazuje się, że najlepsze parametry hemodynamiczne uzyskujemy przy stymulacji tylko lewej komory, można rozważyć taki tryb pracy stymulatora - stymulację tylko lewej komory.

Opieka ambulatoryjna i kontrola pacjenta z CRT

Po implantacji układu stymulującego pacjent wymaga stałej systematycznej kontroli zarówno przez lekarza POZ, jak i kardiologa. Opieka nad takim pacjentem to zadanie wspólne dla obydwu lekarzy. Każdy objaw nagłego pogorszenia wydolności serca bez innych przyczyn, zmiana morfologii i/lub szerokości zespołów QRS w zapisie EKG powinny być dla lekarza sygnałem do skierowania pacjenta w trybie pilnym na sprawdzenie parametrów układu stymulującego w wyspecjalizowanym ośrodku.

Należy pamiętać, że bezpośrednio po zabiegu można uzyskać bardzo dobry i szybki efekt kliniczny poprawy pacjenta, ale również niestety, np. w przypadku utraty stymulacji lewokomorowej czyli resynchronizacji (dyslokacja elektrody, narastanie progu stymulacji) może dojść do gwałtownego pogorszenia stanu wydolności pacjenta, a nawet zagrożenia życia.

Coraz częściej wykorzystujemy dodatkowe funkcje w implantowanych stymulatorach, które pomagają leczyć pacjenta z niewydolnym sercem. Do nich należy telemedycyna.

Telemedycyna

Mimo iż wykorzystanie telemedycyny do ambulatoryjnej kontroli pacjentów w chwili obecnej nie jest zawarte w standardach ESC, to jest ona wykorzystywana coraz szerzej u pacjentów z implantowanym stymulatorem i defibrylatorem serca. W Polsce obecnie jedynym systemem, który już działa jest Home Monitoring.

Współczesne implantowane urządzenia do elektroterapii - stymulatory, stymulatory resynchronizujące i kardiowertery-defibrylatory mają wbudowaną wewnętrzną antenę przez którą przekazywane są informacje do urządzenia zewnętrznego. Tym urządzeniem zewnętrznym jest specjalny telefon komórkowy, który posiada pacjent, tzw. cardiomessenger. Z tego urządzenia informacje są przekazywane do centrum serwisowego, a następnie lekarz po zalogowaniu się do systemu na stronie internetowej ma możliwość oceny pracy implantowanego urządzenia oraz, co najważniejsze, może obserwować wiele parametrów stanu wydolności serca. Schemat przekazywania informacji od pacjenta do lekarza pokazuje rycina 10.



Należy pokreślić, że w tym systemie nie wymagana jest żadna aktywność pacjenta, wszystkie informacje przekazywane są w pełni automatycznie, a dzięki zastosowaniu technologii GPRS system jest praktycznie globalny. Z każdego miejsca, w którym znajduje się pacjent lekarz może uzyskać informacje o jego stanie zdrowia. Rycina 11 przedstawia informacje, które są przekazywane przez system telemedyczny Home Monitoring.

Widzimy, że możemy w pełni monitorować stan kliniczny pacjenta, obserwować ewentualne nasilenie objawów i odpowiednio wcześniej wezwać pacjenta w celu modyfikacji leczenia farmakologicznego i/lub zmienić parametry urządzenia, aby nie doszło do dalszej dekompensacji wydolności serca.

Podsumowanie

Klasyczna elektrostymulacja u pacjentów z kwalifikacjami do implantacji stymulatora serca, wg najnowszych rekomendacji Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego może u wybranych pacjentów być cennym uzupełnieniem farmakoterapii w leczeniu niewydolności serca. Dla pełnego wykorzystania tej metody niezwykle istotne jest aby stosować odpowiedni tryb stymulacji i miejsce fiksacji elektrody w prawym przedsionku i/lub prawej komorze. U pacjentów w III i IV klasie wg NYHA z istotną dysfunkcją lewej komory z zaburzeniami przewodzenia międzykomorowego terapia resynchronizująca w sposób istotny zmniejszyła śmiertelność, stając się w pełni uznaną metodą terapii w niewydolności serca.

Adres do korespondencji:
dr Michał Chudzik
Zakład Elektrokardiologii i Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii 
i Kardiochirurgii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
91-425 Łódź, ul. Sterlinga 1/3, tel. [phone]

Piśmiennictwo:

1. Vardas P.E., Auricchio A., Blanc J.J. i wsp.: Guidelines for cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: The Task Force for Cardiac Pacing and Cardiac Resynchronization Therapy of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association. Eur. Heart J. 2007, 28: 2256-95.

2. Kocir-Wesser J., Blinks J.R.: The influence of the interval between beats on myocardial contractility. Pharmacol. Rev. 1963, 1-5:601.

3. Heidenreich P.A., Lee T.T., Massie B.M.: Effect of beta-blockade on mortality in patients with heart failure: A meta-analysis of randomized clinical trials. J. An. Coll. Cardiol. 1997, 30: 27.

4. Packer M., Bristow M.R., Cohn J.N. i wsp.: The effect of carvedilol on morbidity and mortality in patients with chronic heart failure. N. Engl. J. Med. 1996, 334: l349.

5. De Lenarda A., Gregori D., Sinagra G. i wsp.: Metoprolol in dilated cardiomyopathy: is it possible to identify factors predictive of improvement? J. Card. Failure 1996, 2: 87.

6. Andersen H.R., Thuesen L., Bagger J.P. i wsp.: Prospective randomized trial of atrial versus ventricular pacing in sick sinus syndrome. Lancet 1994, 344: 1523-1528.

7. Connolly S.J., Kerr C.R., Gent M. i wsp.: Effects of physiologic pacing versus ventricular pacing on the risk of stroke and death due to cardiovascular causes. N. Engl. J. Med. 2000, 342: 1385-1391.

8. Lamas G.A., Lee K.L., Sweeney M.O. i wsp. for the Mode Selection Trial in Sinus-Node Dysfunction. Ventricular pacing or dual-chamber pacing for sinus-node dysfunction. N. Engl. J. Med. 2002, 346: 1854-1862.

9. Sweeney M.O., Hellkamp A.S., Ellenbogen K.A. i wsp.: Adverse effect of ventricular pacing in heart failure and atrial fibrillation among patients with normal baseline QRS duration in a clinical trial of pacemaker therapy for sinus node dysfunction. Circulation 2003, 107: 2932-2937.

10. Barold S.S., Zipes D.P.: Cardiac pacemakers and antiarrhythmic devices. (w:) Braunrvald E. (red.) Heart Disease. A textbook of Cardiovascular Medicine. 5th ed. W. B. Saunders', Philadelphia 1997, 705-741.

11. Linden R.J., Mitchell J.H.I.: Relation between left ventricular diastolic pressure and myocardial segment length and observations on the contribution of atrial systole. Circ. Res. 1960, 8: 1092.

12. Wilkoff B.L., Cook J.R., Epstein A.E. i wsp.: Dual Chamber VVI Implantable Defibrillator Trial Investigators. Dual-chamber pacing or ventricular backup pacing in patients with an implantable defibrillator: the Dual Chamber and VVI Implantable Defibrillator (DAVID) Trial. JAMA 2002, 288: 3115-3123.

13. Nielsen J.C., Kristensen L., Andersen H.R. i wsp.: A randomized comparison of atrial and dual-chamber pacing in 177 consecutive patients with sick sinus syndrome: echocardiographic and clinical outcome. J. Am. Coll. Cardio.l 2003, 42: 614-623.

14. Giudici M.C., Thornburg G.A., Buck D.L. i wsp.: Comparison of right ventricular outflow tract and apical lead permanent pacing on cardiac output. Am. J. Cardiol. 1997, 79: 209-212.

15. Mera F., DeLurgio D.B., Patterson R.E. i wsp.: A comparison of ventricular function during high right ventricular septal and apical pacing after His bundle ablation for refractory atrial fibrillation. Pacing Clin. Electrophysiol. 1999, 22: 1234-1239.

16. de Cock C.C., Giudici M.C., Twisk J.W.: Comparison of the hemodynamic effects of right ventricular outflowtract pacing with right ventricular apex pacing: a quantitative review. Europace 2003, 5: 275-278.

17. Stambler B.S., Ellenbogen K., Zhang X. i wsp.: ROVA Investigators. Right ventricular outflow versus apical pacing in pacemaker patients with congestive heart failure and atrial fibrillation. J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2003, 14: 1180-1186.

18. Cazeau S., Ritter P., Bakdach S. i wsp.: Four chamber pacing in dilated cardiomyopathy. Pacing Clin. Electrophysiol. 1994, 17: 1974-1979.

19. Auricchio A., Stellbrink C., Sack S. i wsp.: Pacing Therapies in Congestive Heart Failure (PATH-CHF) Study Group. Long-term clinical effect of haemodynamically optimized cardiac resynchronization therapy in patients with heart failure and ventricular conduction delay. J. Am. Coll. Cardiol. 2002, 39: 2026-2033.

20. Linde C., Leclercq C., Rex S. i wsp.: Long-term benefits of biventricular pacing in congestive heart failure: results from the MUSTIC study. J. Am. Coll. Cardiol. 2002, 40: 111-118.

21. Young J.B., Abraham W.T., Smith A.L. i wsp.: Combined cardiac resynchronization and implantable cardioverter defibrillation in advanced chronic heart failure: the MIRACLE ICD trial. JAMA 2003, 289: 2685-2694.

22. Cleland J.G.F., Daubert J.C., Erdmann E. i wsp.: Longer-term effects of cardiac resynchronization therapy on mortality in heart failure [The Cardiac Resynchronization-Heart Failure (CARE-HF) trial extension phase]. Eur. Heart J. 2006, 27: 1928-1932.

23. Gasparini M., Bocchiardo M., Lunati M. i wsp.: Comparison of 1 year effects of left ventricular and biventricular pacing in heart failure patients with ventricular arrhythmias and left bundle-branch block: the BELIEVE (Bi vs left ventricular pacing: an international pilot evaluation on heart failure patients with ventricular arrhythmias) multi-center prospective randomized pilot study. Am. Heart J. 2006, 152: e1-e7.

24. Hayes L.D., Fiedman P.A.: Cardiac Pacing, Defibrillation and Resynchronization. Wiley-Blackwell 2008.

http://www.esculap.pl/publikacja/nowoczesne_metody_elektroterapii_w_niewydolnosci_serca_czesc_i_bradykardia/id,3d5f6a6259f5dec566454eca29c2d6d6/

---