Wybrane aspekty integracji sensorycznej we wczesnej diagnozie i interwencji terapeutycznej.

1. Problem niepełnosprawności w systemie edukacji w Polsce.

W materiale Ministerstwa Edukacji Narodowej dotyczącym reformy systemu edukacji czytamy:

"Na każde 100 dzieci przypada troje z trwającą przez całe życie niepełnosprawnością. Odsetek dzieci, których trudności, aczkolwiek nie są diagnozowane jako niepełnosprawność, mają poważny wpływ na możliwości uczenia się oraz adaptacji społecznej, jest jednak znacznie większy, choć do dziś w całości nie rozpoznany".

Badania niepowodzeń szkolnych dzieci i młodzieży wykazały, że około 10% populacji dzieci i młodzieży kształcącej się w zwykłych szkołach stanowią dzieci z pewnymi odchyleniami od normy. W przypadku części dzieci brak właściwej diagnozy oraz odpowiedniej pracy dydaktycznej prowadzi do niepowodzeń i frustracji.

Wiek przedszkolny jest okresem intensywnego rozwoju dziecka i jego prawidłowy przebieg ma decydujące znaczenie dla późniejszych lat życia, a w tym dalszego rozwoju dziecka jak i jego funkcjonalnej adaptacji społecznej. Postęp cywilizacyjny i wzrost tempa życia powodują, że oprócz dzieci z organicznymi uszkodzeniami ośrodkowego układu nerwowego (np. porażenie mózgowe, choroby genetyczne itp.) w dużej grupie dzieci występuje szereg zaburzeń funkcjonalnych. Obrazem tego jest stwierdzany u wielu wychowanków nieharmonijny rozwój i występowanie fragmentarycznych (parcjalnych) deficytów rozwojowych.

2. Znaczenie wczesnej diagnozy i interwencji terapeutycznej w procesie edukacji osób ze specjalnymi potrzebami edukacyjnymi.

Niski poziom pewnych sprawności będących wynikiem dysharmonii rozwojowych w niekorzystnych warunkach, przy braku odpowiedniej stymulacji może ulegać coraz większym obniżeniom w stosunku do wieku dziecka co wpływa zaburzająco na całokształt rozwoju psycho-ruchowego. Niewyrównane opóźnienia rozwojowe osłabiają wydolność umysłową dzieci i są często przyczyną ich negatywnego stosunku do szkoły oraz stawianych wobec nich zadań i obowiązków.

U dzieci z trudnościami w uczeniu się bardzo często stwierdza się deficyty integracji sensorycznej. Obejmują one zaburzenia w rejestracji i przetwarzaniu bodźców, głównie w obrębie trzech podstawowych układów sensorycznych: przedsionkowego, proprioceptywnego i dotykowego (patrz też 4.5.1).

Coraz szerzej rozpoznawanym problemem edukacji szkolnej jest dysleksja. Niestety jest ona rozpoznawana stosunkowo późno (często na poziomie czwartej klasy szkoły podstawowej). Stwierdzono, że objawy dysharmonijnego rozwoju psychomotorycznego pod postacią fragmentarycznych opóźnień rozwoju niektórych funkcji poznawczych i ruchowych zapowiadają możliwość wystąpienia dysleksji.

Działania profilaktyczne można i należy rozpocząć jak najwcześniej, jeszcze przed rozpoczęciem nauki czytania i pisania. Warunkiem jednak podjęcia wczesnej interwencji terapeutyczne jest wczesne i właściwe rozpoznawanie występujących deficytów.

Niewątpliwie właściwa i wczesna diagnoza oraz podjęcie pracy z dzieckiem zanim ukończy ono 6 lat jest podstawową przesłanką wyboru odpowiedniej formy kształcenia i powodzenia na ścieżce szkolnej. W warunkach polskich ograniczenie dostępu do specjalistów we wczesnym okresie rozwoju dziecka (wiek 0-3 lata) powoduje, że w praktyce przedszkole jest kluczowym miejscem dla praktycznej realizacji wczesnej diagnozy i interwencji terapeutycznej. W związku z tym, w miarę wczesne, podejmowanie oddziaływań stymulujących rozwój tych funkcji psychofizycznych, które warunkują efektywne opanowanie umiejętności czytania i pisania, będzie miało istotne znaczenie profilaktyczne.

3. Program wczesnej interwencji terapeutycznej w przedszkolu integracyjnym

Przedszkole integracyjne jest placówką o szczególnym znaczeniu, ponieważ właśnie tutaj kompleksowo realizowane są cele i zadania z zakresu wczesnej diagnozy jak i interwencji terapeutycznej.

Do przedszkola integracyjnego uczęszczają dzieci z:

• globalnymi opóźnieniami w rozwoju intelektualnym

• fragmentarycznymi deficytami rozwojowymi w zakresie analizy i/lub syntezy wzrokowej, słuchowej, opóźnionej sprawności manualnej i słabej koordynacji wzrokowo-ruchowej

• zaburzeniami sfery emocjonalno-wolicjonalnej (zahamowane, nadpobudliwe)

• zaburzeniami w kontaktach, przede wszystkim z rówieśnikami, ale też z dorosłymi

W osiąganiu dobrych wyników w pomocy dziecku z globalnymi, fragmentarycznymi i funkcjonalnymi deficytami rozwojowymi jest WCZESNA INTERWENCJA TERAPEUTYCZNA (PEDAGOGICZNA). Oznacza to diagnozę postawioną jak najwcześniej - rozpoczęcie intensywnych i systematycznych działań opartych na indywidualnym programie terapeutycznym. Usprawnianie dziecka oraz stymulacja jego rozwoju musi być wielokierunkowa i obejmować różne obszary jego funkcjonowania.

Kluczowym elementem skutecznego realizowania celów i zadań przedszkola integracyjnego jest efektywne wdrażanie indywidualnych programów terapeutycznych. Właściwie prowadzona terapia obejmuje takie obszary działania jak profilaktyka, stymulacja i działania kompensacyjno-korekcyjne.

Ogromną szansą dla dzieci z różnymi deficytami (zarówno globalnymi bądź fragmentarycznymi) jest wczesna diagnoza i interwencja terapeutyczna. Ponieważ wiek przedszkolny charakteryzuje się dużą plastycznością układu nerwowego i podatnością na oddziaływanie stymulacyjne i rehabilitacyjne to najlepiej jest już wtedy podejmować działania stwarzające możliwość usprawnienia zaburzonych funkcji i kompensacji czynności psychofizycznych słabiej rozwiniętych przez ośrodki lepiej pracujące.

Możliwość kompensacji deficytów rozwojowych i właściwe wspomaganie rozwoju dziecka od najwcześniejszych lat pozwala na optymalne przygotowanie dziecka do wejścia w wiek szkolny i dalszego rozwoju.

Program wczesnej interwencji terapeutycznej powinien charakteryzować się:

• dobrą diagnozą wyjściową obszaru, który chcemy usprawniać
  dobrym kontaktem z dzieckiem i "współpracą" z jego strony

• intensywnością oddziaływań otoczenia oraz pobudzanej aktywności dziecka
  systematycznością działań terapeutycznych

• wielokierunkowością oddziaływań, tak, by miała miejsce ogólna rewalidacja dziecka a nie tylko redukcja czy wyuczanie określonych zachowań

• uwzględnianiem indywidualnej dynamiki dziecka, min. fluktuacji stanów wzmożonej podatności i aktywności i czasu na asymilację nowości a także potrzeby odpoczynku systemu nerwowego

4. Terapia integracji sensorycznej - wprowadzenie i podstawy teoretyczne

4.1 Historia i definicja integracji sensorycznej

W znacznej części teoria terapii integracji sensorycznej została opracowana przez dr A. Jean Ayres, która będąc terapeutą zajęciowym i również psychologiem sformułowała podstawowe hipotezy dotyczące udziału funkcji psychoneurologicznych w rozwoju, zachowaniu i uczeniu się dziecka.

Poprzez integrację sensoryczną rozumiemy organizację odbieranych danych (bodźców) zmysłowych dokonywaną przez mózg dla wytworzenia odpowiedzi adaptacyjnych na odbierane bodźce. Zmysły dostarczają informacji o fizycznej kondycji naszego ciała i warunkach otoczenia wokół nas. Dane te nieustannie płyną z receptorów wzrokowych, słuchowych, przedsionkowych, dotykowych, proprioceptywnych, węchowych czy smakowych. W procesie integracji sensorycznej mózg dokonuje rozpoznawania, segregacji i interpretacji informacji uzyskiwanych ze wszystkich zmysłów łącząc je ze sobą oraz porównując z wcześniejszymi doświadczeniami. Gdy proces integracji bodźców sensorycznych przebiega prawidłowo to mózg właściwie wykorzystuje odbierane bodźce nie tylko w zakresie podstawowych funkcji układu nerwowego, takich jak percepcja, planowanie ruchu, napięcia mięśniowego czy postawy, ale także w zakresie wyższych czynności układu nerwowego takich jak kontrolowanie emocji czy uczenie się.

Reakcje adaptacyjne wpływają na rozwój integracji sensorycznej, a także procesy integracji sensorycznej przyczyniają się do pojawienia się reakcji adaptacyjnych na zasadzie sprzężenia zwrotnego. Pojawienie się reakcji adaptacyjnych opiera się na doświadczeniach sensoryczno-motorycznych i prowadzi do rozwoju neuronalnego modelu pamięci tego jak „czuje się ruch”. Ten neuronalny model może być następnie użyty do planowania bardziej kompleksowego zachowania adaptacyjnego.

Innymi słowy, integracja sensoryczna to proces neurofizjologiczny organizujący wrażenia (bodźce) płynące z ciała i środowiska zewnętrznego w taki sposób by mogły być użyte do celowego działania adaptacyjnego w odpowiedzi na sytuacje (bodźce) zmieniającego się otoczenia zewnętrznego i warunków wewnętrznych.

4.2 Neurofizjologiczne i anatomiczne podstawy teorii integracji sensorycznej

Teoria integracji sensorycznej opiera się na kilku podstawowych założeniach odwołujących się do neurofizjologii i teorii zachowania, takich jak:

• Plastyczność neuronalna

• Sekwencyjny rozwój procesów integracji sensorycznej

• Integralność systemu nerwowego

Plastyczność neuronalna polega na zdolności mózgu do zmian i modyfikacji. Ma ona zasadnicze znaczenie dla terapii integracji sensorycznej zakładającej możliwość zmian w obrębie systemu nerwowego pod wpływem kontrolowanej stymulacji systemów sensorycznych w szczególności dotykowego, przedsionkowego i proprioceptywnego.

Sekwencyjny rozwój procesów integracji sensorycznej dokonuje się w normalnym rozwoju dziecka. Prawidłowa integracja sensoryczna jest podstawą dla prawidłowego rozwoju ruchowego, uczenia się i zachowania. Złożone kompleksowe zachowania rozwijają się w oparciu o te bardziej podstawowe i wcześniej wykształcone. Ograniczenie dopływu niezbędnych wrażeń w okresie krytycznym dla kształtowania się danej funkcji powoduje często ograniczenie możliwości reagowania na pewne bodźce w przyszłości. Okresy krytyczne zostały zidentyfikowane w prawie wszystkich obszarach rozwoju człowieka i dotyczą ruchu, mowy, inteligencji, zachowań społecznych, emocji i wielu innych funkcji. Takie procesy jak koordynacja ruchowa, planowanie ruchu, percepcja słuchowa czy wzrokowa, mowa, czytanie, pisanie czy liczenie, są zależne od procesów integracyjnych dokonujących się w ośrodkowym układzie nerwowym. Jeśli pojawiają się dysfunkcje integracji sensorycznej wówczas proces ciągłego doskonalenia funkcji rozwojowych zostaje zakłócony.

Warto podkreślić, że terapia polegająca na kierowanej stymulacji sensorycznej poprawia procesy integracji sensorycznej umożliwiając sekwencyjne pojawianie się coraz bardziej złożonych zachowań.

Integralność systemu nerwowego w teorii integracji sensorycznej zakłada, że mózg sprawnie funkcjonuje jako całość. Praca wyższych struktur korowych zależna jest od integracji dokonującej się na niższych poziomach, zwłaszcza w pniu mózgu. Optymalny rozwój wyższych korowych pięter mózgu pozostaje w związku z rozwojem niższych struktur i specjalizacją funkcji półkul mózgowych W procesach integracji sensorycznej biorą udział zarówno ośrodki korowe jak i podkorowe. Działanie ośrodków korowych zależne jest od prawidłowego funkcjonowania struktur podkorowych, w których dokonują się główne procesy sensoryczne. Uważa się, że integralność i hierarchizacja mózgu polega na kontroli ośrodków podkorowych przez ośrodki korowe i na odwrót, kontroli ośrodków podkorowych przez ośrodki korowe. Pod względem anatomicznym procesy integracji sensorycznej dokonują się w rdzeniu kręgowym, w pniu mózgu, móżdżku i wreszcie w półkulach mózgowych. Istotną rolę pełni układ przedsionkowy, proprioceptywny i dotykowy. Wszystkie wyższe procesy umysłowe zależą szczególnie od właściwej organizacji wrażeń w pniu mózgu gdzie mają swój początek procesy integracyjne. Dopiero po przejściu pnia mózgu może dokonywać się bardziej szczegółowe opracowywanie wrażeń sensorycznych w korze mózgowej. Istotną funkcję w komunikowaniu się pomiędzy strukturami ośrodkowego układu nerwowego pełni twór siatkowaty. Informacje sensoryczne (bodźce) są przekazywane przez twór siatkowaty do odpowiednich rejonów ośrodkowego układu nerwowego by wprowadzić nas w stan gotowości do ich interpretacji. Twór siatkowaty utrzymuje mięśnie w gotowości poprzez nadanie im odpowiedniego tonusu czyli napięcia. Ważnym typem bodźców przechodzącym przez twór siatkowaty są bodźce przedsionkowe, płynące z siły grawitacji i zmiany położenia naszego ciała (głowy) względem ziemi.

Należy podkreślić, że takie rozumienie organizacji funkcjonowania ośrodkowego układu nerwowego jest podstawą założenia, iż poprawa działania ośrodków podkorowych przyczynia się do lepszej pracy ośrodków korowych i również całego mózgu. Stanowi to podstawę wyjścia do terapii integracji sensorycznej.

4.3 Proces integracji sensorycznej w rozwoju dziecka

Neurofizjologicznie procesy integracji sensorycznej przebiegają w ośrodkowym układzie nerwowym na różnych jego piętrach. Funkcjonalnie przyjmuje się, że procesy integracji sensorycznej dokonują się na kilku poziomach.

Poziom I

Rozwój zdolności do przetwarzania bodźców proprioceptywnych przedsionkowych, dotykowych, rozwój reakcji równoważnych i napięcia mięśniowego, integracja odruchów

Poziom II

Rozwój motoryki dużej i podstawowych zręczności, planowanie ruchu, kinestezja, stabilna postawa, podstawy percepcji słuchowej i wzrokowej

Poziom III

Rozwój ruchów precyzyjnych ręki, dominacja ręki, różnicowanie stron ciała, schemat ciała, koordynacja wzrokowo-ruchowa, celowa aktywność ruchowa

Poziom IV

Rozwój procesów tworzenia pojęć, organizacja zachowania akceptowanego społecznie, czytanie, pisanie, liczenie, samokontrola.

Kształtowanie się układu nerwowego i rozwój jego funkcji następuje już w łonie matki. Płód, noworodek i niemowlę widzi, słyszy i czuje bodźce dochodzące z jego ciała i otoczenia ale nie są one jeszcze zdolne do różnicowania znaczenia dźwięków, oceny odległości, koordynacji ruchów itd. Najwcześniej dojrzewające, najbardziej podstawowe zmysły to: dotyk, zmysł proprioceptywny i przedsionkowy.

• Układ przedsionkowy jest układem pierwotnym, który kształtuje nasze relacje z siłą przyciągania ziemskiego. Jest bardzo ważny, ponieważ wzmacnia działanie układu nerwowego oraz prowadzi do współpracy z innymi układami czuciowo-ruchowymi. Układ ten odgrywa istotną rolę w utrzymaniu równowagi, reakcjach posturalnych, percepcji wzrokowej, widzeniu przestrzeni i normalizacji funkcji mięśni oka.

• Terminem propriocepcja określa się wrażenia płynące z wnętrza naszego ciała, a w szczególności z mięśni, ścięgien i stawów. Układ proprioceptywny informuje mózg o położeniu ciała, o tym gdzie znajdują się jego poszczególne części, oraz czy i jakie ruchy wykonują. Te informacje powstają szczególnie podczas ruchu ale również są wysyłane w pozycjach statycznych.

Wymienione pierwotne układy zmysłów pełnią zasadniczą rolę we wzroście i rozwoju dziecka. Są gotowe do funkcjonowania jeszcze przed urodzeniem w okresie prenatalnym i wspólnie z rozwojem oraz integracją odruchów leżą u podstaw całego przyszłego rozwoju dziecka. W miarę rozwoju, dzięki zdolności do organizacji wrażeń sensorycznych, kształtuje się koncentracja na doznaniach sensorycznych, koordynacja ruchów i organizacja zachowania. Działanie układów zmysłów "wyższego rzędu" (słuchowego, wzrokowego) jest stymulowane przez sensoryczne bodźce płynące z dotyku, propriocepcji i narządu przedsionkowego. Aby mózg funkcjonował prawidłowo musi otrzymywać bodźce z tych trzech podstawowych narządów zmysłów na równi z bodźcami wzrokowymi, słuchowymi, węchowymi i smakowymi. Jest to szczególnie ważne w pierwszych trzech latach życia. Dzieci pozbawione dotyku, przytulania, bycia blisko ludzkiego ciała oraz podnoszenia i czułego kołysania (stymulacja przedsionkowa) nie rozwijają się prawidłowo ponieważ nie otrzymują wystarczającej ilości bodźców. Jeśli mózg nie otrzymuje odpowiedniej ilości bodźców z narządów zmysłów jego komórki nerwowe są bezczynne i obumierają. Neurony które nie są angażowane do 10 - go roku życia mogą być systematycznie eliminowane.

4.4 Podstawy diagnozy i terapii integracji sensorycznej

4.4.1 Diagnoza procesów integracji sensorycznej

Podstawą do przebiegu właściwych procesów w ośrodkowym układzie nerwowym jest właściwy przebieg integracji sensorycznej, jeżeli źle przebiega integracja sensoryczna to pewne procesy są nieprawidłowe. Do diagnozy zaburzeń integracji sensorycznej opracowano szereg testów i metod diagnostycznych, wśród których należy wymienić:

• Obserwację Kliniczną

• Południowo-Kalifornijskie Testy Integracji Sensorycznej (SCSIT)

• Testy Praksji (SIPT)

Dysfunkcje integracji sensorycznej mogą mieć różne nasilenie, od łagodnego po znaczne i mogą przejawiać się w różny sposób. Objawy zaburzeń integracji sensorycznej często ze sobą współwystępują tworząc zespoły objawów, które w znacznej części zostały wyodrębnione przez Ayres i jej współpracowników na podstawie analizy czynnikowej wielu badań różnych grup dzieci.

Tak naprawdę nie mamy narzędzi, które w sposób wysoce specyficzny mierzą, czy obserwują procesy integracji sensorycznej. Wynika to z faktu, że procesy te są wysoce skomplikowane i przebiegają na kilku poziomach w różnych miejscach ośrodkowego układu nerwowego. Do chwili obecnej nie mamy technicznych urządzeń, np. w postaci skanerów, pokazujących, które ośrodki funkcjonują właściwie w danej sekwencji, gdzie jest niewłaściwy przepływ informacji. Należy więc pamiętać, że stawianie diagnozy w przypadku dysfunkcji integracji sensorycznej opiera się na wskaźnikach, wskazówkach, że dane procesy w ośrodkowym układzie nerwowym przebiegają nieprawidłowo. Jeden wskaźnik zwykle nie wskazuje jednoznacznie na zaburzenia integracji sensorycznej, dopiero po określeniu różnych wskaźników z różnych prób i testów możemy stwierdzić, że u tej osoby z dużym prawdopodobieństwem mamy do czynienia z zaburzeniami integracji sensorycznej, albo nie mamy i przyczyny zaburzeń należy poszukiwać gdzie indziej.

4.4.2 Podstawowe informacje z zakresu diagnozy integracji sensorycznej

Układ przedsionkowy jest układem pierwotnym, który kształtuje nasze relacje z siłą przyciągania ziemskiego i jednocześnie wzmacnia działanie układu nerwowego i współpracuje z innymi układami czuciowo-ruchowymi. Układ ten odgrywa istotną rolę w utrzymaniu równowagi, reakcjach posturalnych, percepcji wzrokowej, widzeniu przestrzeni i normalizacji mięśni oczu.

Oceniając rozwój układu przedsionkowego badamy reakcje mięśni oczu i szyi. Ważną kliniczną obserwacją jest reakcja okoruchowa. Warto podkreślić, że wiele dzieci z trudnościami w uczeniu się, mających kłopoty z przetwarzaniem bodźców przedsionkowych często przejawia zaburzenia w wolnych ruchach oczu i płynnym szybkim ogniskowaniu wzroku.

Badając procesy integracji sensorycznej prowadzimy obserwacje pod kątem zaburzeń podstawowych układów przetwarzania bodźców sensorycznych. Stwierdzane dysfunkcje somatosensoryczne zwykle odnoszą się do zaburzeń procesów dotykowych szczególnie w zakresie dyskryminacji bodźców sensorycznych. Można wyróżnić następujące rodzaje spotykanych dysfunkcji:

• Dysfunkcje posturalne, obustronnej koordynacji i sekwencyjności wiążą się z zaburzeniami przetwarzania i przesyłania przedsionkowo-proprioceptywnych informacji wejściowych do wyższych struktur ośrodkowego układu nerwowego.

• Dysfunkcje w zakresie somatopraksji są przejawem zaburzeń związanych z przetwarzaniem i przesyłaniem dotykowych informacji wejściowych do wyższych struktur ośrodkowego układu nerwowego i wiążą się z planowaniem motorycznym, włączając w to sekwencyjność i projektowanie lub antycypacje ruchów.

• Dysfunkcje w zakresie modulacji sensorycznych danych wejściowych przejawiają się:

• obronnością dotykową, czyli awersyjnymi reakcjami na dotyk

• niepewnością grawitacyjną i nietolerancją na ruch, czyli awersyjnymi reakcjami na ruch

• obronnością sensoryczną, czyli awersyjnymi reakcjami na kilka modalności sensorycznych jednocześnie (na dotyk, dźwięk, ruch, zapach)

4.5 Charakterystyka zaburzeń integracji sensorycznej w wybranych populacjach

Zaburzenia integracji sensorycznej zauważane są przez klinicystów u bardzo licznej grupy dzieci. Poniżej przedstawiono wybrane grupy dzieci:

4.5.1 Dzieci z trudnościami w uczeniu się

Deficyty integracji sensorycznej występujące u dzieci z trudnościami w uczeniu się obejmują zaburzenia w rejestracji i przetwarzaniu bodźców głównie w obrębie trzech podstawowych układów sensorycznych: przedsionkowego, proprioceptywnego i dotykowego.

Deficyty te przejawiają się dysfunkcjami w zakresie:

• reakcji posturalnych (obronnych, równoważnych i posturalnych w tle),

• funkcji okoruchowych,

• napięcia mięśniowego, schematu ciała, trudności w planowaniu ruchu,

• dysfunkcji w obustronnej koordynacji ruchowej i sekwencyjności.

Zaburzenia te skutkują trudnościami w nauce czytania, obniżonym poziomem graficznym, błędami podczas pisania polegającymi na zamianie liter podobnych ale ułożonych inaczej w przestrzeni (b-d ; p-b; itp.), kłopotami w różnicowaniu prawo lewo i słabej obustronnej koordynacji ruchowej. Tym typowym trudnościom towarzyszą również często zaburzenia emocjonalne, trudności w koncentracji uwagi i nadpobudliwość psychoruchowa.

4.5.2 Mózgowe porażenie dziecięce (MPDZ).

U dzieci z MPDZ mamy do czynienia z różnymi typami zaburzeń integracji sensorycznej. Zaliczymy do nich :

• Zaburzenia w zakresie przetwarzania bodźców dotykowych: w zależności od postaci MPDZ, u 72 do 100 % dzieci z MPDZ występują zakłócenia integracji somatosensorycznej oraz modulacji bodźców dotykowych, przyczyniające się do nieprawidłowego rozwoju schematu ciała, planowania motorycznego i obronności dotykowej

• Zaburzenia w zakresie przetwarzania bodźców przedsionkowo-proprioceptywnych: w zależności od postaci MPDZ, u 32 do 90% tych dzieci występują dysfunkcje przedsionkowo-proprioceptywne. Zaburzenia te powodują słabą percepcję pozycji ciała w przestrzeni, słabą percepcję ruchu w przestrzeni, niebezpieczeństwo grawitacyjne, nietolerancję ruchu, wpływają pośrednio na percepcje słuchową, percepcję wzrokową i funkcje mowy.

• Zaburzenia rejestracji i modulacji bodźców sensorycznych: zaburzenia te powodują trudności w możliwościach organizacji zachowania, wpływają na poziom pobudzenia i koncentracji dzieci z MPDZ.

4.5.3 Autyzm

Badania procesów sensorycznych u dzieci autystycznych wskazują na nieprawidłowe reakcje tych dzieci na bodźce wzrokowe, przedsionkowe i słuchowe. Ayers opisała dwa typy dysfunkcji integracji sensorycznej u dzieci autystycznych:

• Zaburzenia rejestracji bodźców sensorycznych: dotyczące przede wszystkim bodźców wzrokowych i słuchowych, ale czasem również węchowych, smakowych, przedsionkowych i dotykowych.

• Zaburzenia modulacji impulsów sensorycznych: przejawiające się obronnością dotykową niebezpieczeństwem grawitacyjnym i nietolerancją ruchu.

Według badaczy zajmujących się neurofizjologicznymi podstawami autyzmu, przyczyną nieprawidłowych reakcji na bodźce sensoryczne u dzieci autystycznych najprawdopodobniej jest słaba współpraca w procesach przetwarzania bodźców sensorycznych pomiedzy jądrem migdałowatym, zwojami podstawy mózgu i hipokampem.

4.5.4 Zespół Downa

Zaburzenia integracji sensorycznej u dzieci z zespołem Downa obejmują deficyty:

• rejestracji

• modulacji

• przetwarzania

bodźców przedsionkowych, proprioceptywnych, dotykowych, wzrokowych i słuchowych. Deficyty te wpływają na dysfunkcje zachowania, uwagi, zdolności ruchowych i procesów uczenia się.

Zaburzenia rejestracji bodźców przedsionkowych przejawiają się hipotonią, nieprawidłowym przystosowaniem posturalnym, słabymi reakcjami równoważnymi, a dysfunkcje w zakresie modulacji skutkują nietolerancją ruchu. Zaburzenia przetwarzania bodźców proprioceptywnych również wpływają na obniżone napięcie mięśniowe, luźne stawy, zakłócenia czucia położenia ciała i prawidłowej rejestracji ruchu. Dysfunkcje systemu dotykowego obejmują podwrażliwość na bodźce dotykowe, trudności w różnicowaniu bodźców dotykowych i nadwrażliwość na bodźce dotykowe (obronność dotykowa). Mogą się przejawiać zaburzeniami w obrębie planowania motorycznego (praksji) i percepcji ciała, wzmożoną aktywnością ruchową i trudnościami w koncentracji uwagi.

W obrębie systemu wzrokowego u dzieci z zespołem Downa istnieje wiele nieprawidłowości, takich jak: astygmatyzm, oczopląs, zez i inne, ale również obserwuje się ogólną tendencję opóźnień rozwojowych w obrębie percepcji wzrokowej, które mogą mieć swoje źródło w zaburzeniach integracji sensorycznej. Opóźnienia w dojrzewaniu procesów percepcji wzrokowej wynikają u tych dzieci z ograniczonej wzrokowej eksploracji otoczenia, trudności z przechowywaniem doświadczeń wzrokowych, ograniczonej ilości wrażeń wynikających z celowej manipulacji zabawkami oraz słabej koncentracji wzrokowej.

Zaburzenia systemu słuchowego przejawiają się opóźnieniami w rozwoju mowy, wolniejszym przetwarzaniem informacji słuchowych, słabą pamięcią słuchową i trudnościami z naśladowaniem dźwięków. Czasem spotykamy dzieci o wzmożonej wrażliwości słuchowej co często współwystępuję z nadwrażliwością dotykową lub inną (wzrokową , węchową) co określa się terminem - obronność sensoryczna. Ta grupa dzieci jest nadruchliwa i z trudnościami w koncentracji uwagi.

4.6 Terapia integracji sensorycznej

Terapia integracji sensorycznej może być prowadzona po wcześniejszych kompleksowych badaniach diagnostycznych przeprowadzonych przez kwalifikowanych terapeutów.

Terapia i teoria integracji sensorycznej może być wykorzystywana również w działalności profilaktycznej. Stymulując prawidłowy rozwój dzieci już od wieku niemowlęcego, szczególnie w przypadku tzw. grupy ryzyka okołoporodowego, zapobiegamy późniejszym nieprawidłowościom rozwojowym.

Celem postępowania terapeutycznego w integracji sensorycznej jest poprawienie jakości przesyłania i organizacji informacji sensorycznej, co stanowi podstawę do wytworzenia odpowiedniej reakcji adaptacyjnej. Według Ayers głównym zadaniem tej terapii jest dostarczenie kontrolowanej ilości bodźców sensorycznych, a w szczególności:

• przedsionkowych

• proprioceptywnych

• dotykowych

w taki sposób, aby dziecko spontanicznie formułowało reakcje adaptacyjne poprawiające integracje tych bodźców.

Terapia integracji sensorycznej ma postać „naukowej zabawy”, w której dziecko chętnie uczestniczy i ma przekonanie, że kreuje zajęcia wspólnie z terapeutą. Ćwiczenia muszą być dostosowane do poziomu rozwojowego dziecka jednak nie mogą być ani zbyt łatwe ani zbyt trudne. Tylko takie ciągłe balansowanie na granicy możliwości dziecka ma szansę poprawić funkcjonowanie procesów integracji sensorycznej w obrębie ośrodkowego układu nerwowego i wpłynąć na zmianę zachowania w sferze motorycznej i emocjonalnej, poprawić funkcje językowe i poznawcze. Podczas terapii nie uczy się dzieci konkretnych umiejętności lecz poprawiając integrację sensoryczną wzmacnia procesy nerwowe leżące u podstaw tych umiejętności. Z kolei pożądane reakcje adaptacyjne pojawiają się w sposób naturalny jako konsekwencja poprawy funkcjonowania ośrodkowego układu nerwowego. Terapeuta nie tyle kieruje zachowaniem dziecka ile kreuje takie wymagania by dziecko było w stanie odpowiadać na nie coraz bardziej złożonymi reakcjami adaptacyjnymi.

Dzięki starannie dobranym, celowym i sprawiającym przyjemność czynnościom w ramach terapii dziecko może poprawić:

• funkcjonowanie emocjonalne

• uwagę i koncentrację

• zdolności wzrokowe i słuchowe

• sprawność w zakresie dużej i małej motoryki

• samoświadomość i samoocenę.

Podczas terapii integracji sensorycznej relacje zachodzące między procesami sensorycznymi i zachowaniem ruchowym kształtują i poprawiają połączenia synaptyczne w ośrodkowym układzie nerwowym. Prawidłowa organizacja synaptyczna ośrodkowego układu nerwowego determinuje właściwe programowanie i przetwarzanie informacji sensorycznych w następnych relacjach jednostki z otoczeniem. Terapia integracji sensorycznej nie jest wyuczonym stale powtarzanym schematem ćwiczeń, ale jak niektórzy piszą sztuką ciągłej analizy zachowania dziecka i permanentnego doboru i modyfikacji stosowanych zadań.

Pod kątem neurofizjologii terapia integracji sensorycznej ma na celu pobudzenie tworu siatkowatego, a poprzez niego wyższych pięter ośrodkowego układu nerwowego. Twór siatkowaty utrzymuje mięśnie w gotowości poprzez nadanie im odpowiedniego tonusu czyli napięcia. Ważnym typem bodźców przechodzących przez twór siatkowaty są bodźce przedsionkowe, płynące z siły grawitacji i zmiany położenia naszego ciała (głowy) względem ziemi. Podobnie wykorzystuje się pobudzanie bardziej pierwotnych struktur ośrodkowego układu nerwowego (układ przedsionkowy, układ proprioceptywny) dla wzmocnienia integracji procesów sensorycznych warunkujących prawidłowe reakcje adaptacyjne.

Zajęcia terapii integracji sensorycznej zwykle odbywają się w sali gimnastycznej lub dużym pomieszczeniu specjalnie do tego przystosowanym i wyposażonym w odpowiednie przyrządy. Wyposażenie sali terapeutycznej musi przede wszystkim obejmować wiele urządzeń do stymulacji systemu przedsionkowego, proprioceptywnego i dotykowego ale również wzrokowego, słuchowego i węchowego. Należy jednak pamiętać, że każde dziecko wymaga indywidualnego doboru ćwiczeń, które odpowiadają jego potrzebom określonym w trakcie diagnozy integracji sensorycznej. Ponadto terapia integracji sensorycznej jest modyfikowana zgodnie z jej wynikami i rozwojem dziecka.

Metoda terapii integracji sensorycznej kierowana jest w pierwszej kolejności do dzieci z trudnościami w uczeniu się. Może być również stosowana jako metoda komplementarna w usprawnianiu dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym, upośledzonych umysłowo, autystycznych i niewidomych.

Piśmiennictwo

1. Górska T., Grabowska A., Zagrodzka.J., (pod red.) 1997: Mózg a zachowanie., PWN Warszawa

2. Mass V.F., 1998: Uczenie się przez zmysły. Wprowadzenie do teorii integracji sensorycznej., WSiP, Warszawa

3. Przyrowski Z., 1998:. Dysfunkcje integracji sensorycznej i deficyty fragmentaryczne w zespole mózgowego porażenia dziecięcego. W: Dziecko niepełnosprawne ruchowo. (Mazanek E. red.) WSiP, Warszawa.

4. Przyrowski Z., 1995: Terapia SI - Nowa forma terapii dzieci z trudnościami w uczeniu się . Biuletyn Informacyjny Polskiego Stowarzyszenia Dysleksji.

5. Przyrowski Z. 2001: Podstawy diagnozy i terapii integracji sensorycznej. W : Podstawy diagnostyki i rehabilitacji dzieci i młodzieży niepełnosprawnej. (Szmigiel Cz. red.) AWF., Kraków.

6. Przyrowski Z., Grzybowska E., 2003: Neurobiologiczne podstawy Integracji Sensorycznej. Materiały szkoleniowe z kursu IS. Helenów,

10

---