Dla ………………………………………. za znakomite wyniki w nauce i wzorowe zachowanie ……………………… wychowawca ………. dn.	Dla ………………………………………. za znakomite wyniki w nauce i wzorowe zachowanie ……………………… wychowawca ……….., dn.	Dla ………………………………………. za znakomite wyniki w nauce i wzorowe zachowanie ……………………… wychowawca ………….., dn.
Dla ………………………………………. za znakomite wyniki w nauce i wzorowe zachowanie ……………………… wychowawca ………….., dn.	Dla ………………………………………. Za znakomite wyniki w nauce i wzorowe zachowanie ……………………… wychowawca ……………., dn.	Dla ………………………………………. za znakomite wyniki w nauce i wzorowe zachowanie ……………………… wychowawca ………….., dn.

Dla ………………………………………. za znakomite wyniki w nauce i wzorowe zachowanie ……………………… wychowawca ………………, dn.	Dla ………………………………………. za znakomite wyniki w nauce i wzorowe zachowanie ……………………… wychowawca ……………, dn.	Dla ………………………………………. za znakomite wyniki w nauce i wzorowe zachowanie ……………………… wychowawca …………….., dn.
Dla ………………………………………. za znakomite wyniki w nauce i wzorowe zachowanie ……………………… wychowawca ……………, dn.	Dla ………………………………………. za znakomite wyniki w nauce i wzorowe zachowanie ……………………… wychowawca ………………, dn.	Dla ………………………………………. za znakomite wyniki w nauce i wzorowe zachowanie ……………………… wychowawca ……………., dn.

Dla ………………………………………. za znakomite wyniki w nauce i wzorowe zachowanie ……………………… wychowawca …………., dn.	Dla ………………………………………. za znakomite wyniki w nauce i wzorowe zachowanie ……………………… wychowawca …………….., dn.	Dla ………………………………………. za znakomite wyniki w nauce i wzorowe zachowanie ……………………… wychowawca ……………., dn.
Dla ………………………………………. za znakomite wyniki w nauce i wzorowe zachowanie ……………………… wychowawca ………….., dn.	Dla ………………………………………. za znakomite wyniki w nauce i wzorowe zachowanie ……………………… wychowawca ……………, dn.	Dla ………………………………………. za znakomite wyniki w nauce i wzorowe zachowanie ……………………… wychowawca ………………., dn.

---