Wrocław, dnia .................

Imię, nazwisko,

dokładny adres zamieszkania

Sąd Rejonowy dla

Wrocławia - ( wpisać dzielnicę)

Wydział ……… Karny /

Wydział ………Grodzki

Sprzeciw od wyroku nakazowego

wnoszę sprzeciw od wyroku nakazowego Sądu Rejonowego....... z dnia....... sygn. akt..... i wnoszę o rozpoznanie sprawy na zasadach ogólnych.

Uzasadnienie

............................................................................................................................................................................................................................................

własnoręczny podpis

.........................................

Sprzeciw należy sporządzić w 2 egzemplarzach.

WZÓR NR 29