Wrocław, dnia .................
Imię, nazwisko,
dokładny adres zamieszkania
Sąd Rejonowy dla
Wrocławia - ( wpisać dzielnicę)
Wydział ……… Karny /
Wydział ………Grodzki
Sprzeciw od wyroku nakazowego
wnoszę sprzeciw od wyroku nakazowego Sądu Rejonowego....... z dnia....... sygn. akt..... i wnoszę o rozpoznanie sprawy na zasadach ogólnych.
Uzasadnienie
............................................................................................................................................................................................................................................
własnoręczny podpis
.........................................
Sprzeciw należy sporządzić w 2 egzemplarzach.
WZÓR NR 29