WNIOSEK O DOFINANSOWANIE DO WYPOCZYNKU DZIECI I MŁODZIEŻY ZE ŚRODKÓW ZFŚS

UTWORZONEGO W .............................................................................................

(nazwa zakładu pracy)

.....................................

(data wpływu wniosku)

.................................................................................................................................

(imię i nazwisko wnioskującego)

.................................................................................................................................

(dokładny adres zamieszkania składającego wniosek)

.................................................................................................................................

(zajmowane stanowisko - dział lub komórka organizacyjna)

CZĘŚĆ A

Proszę o udzielenie dofinansowania do wypoczynku dzieci i młodzieży w formie*:

• kolonii i obozów,

• „zielonych szkół” organizowanych w okresie trwania roku szkolnego.

Prośba o dofinansowanie, o którym mowa, dotyczy następujących uprawnionych osób:

1. ............................................................................................................................
   

2. ............................................................................................................................
   

3. ............................................................................................................................

Oświadczam, że łącznie ze mną pozostają we wspólnym gospodarstwie domowym niżej wymienione osoby, osiągające dochody brutto, które podaję zgodnie z aktualnym stanem faktycznym:

Lp.	Imię i nazwisko	Stopień pokrewieństwa	Wysokość osiąganych dochodów za okres .....................................
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Dochody łącznie:

Średni dochód przypadający na jednego członka rodziny wynosi:

.................................................................................................................................

CZĘŚĆ B

Decyzja pracodawcy o udzieleniu dofinansowania do wypoczynku dzieci i młodzieży

1. Przyznaję dofinansowanie do wypoczynku dzieci i młodzieży w formie

.................................................................................................................................

(wpisać wariant wskazany przez pracownika w części A)

2. Dofinansowaniem, o którym mowa, objęte są następujące osoby wymienione w nin. wniosku:

1. ............................................................................................................................
   

2. ............................................................................................................................
   

3. ............................................................................................................................

Wysokość dofinansowania wynosi łącznie .................................................................... zł

(słownie zł ................................................................................................................)

3. Powyższą kwotę dofinansowania ustalono na podstawie Regulaminu ZFŚS
   
   obowiązującego w ..................................................................................................

(nazwa zakładu pracy)

Decyzja pracodawcy o odmowie udzielenia dofinansowania do wypoczynku dzieci i młodzieży

1. Odmawiam udzielenia dofinansowania do wypoczynku dzieci i młodzieży w formie

.................................................................................................................................

(wpisać wariant wskazany przez pracownika w części A)

następującym osobom uprawnionym, wymienionym w nin. wniosku:

1. ............................................................................................................................
   

2. ............................................................................................................................
   

3. ............................................................................................................................

2. Decyzję odmowną uzasadniam tym, że ......................................................................

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

(podać przyczynę odmowy, zgodnie z przepisami obowiązującego Regulaminu ZFŚS)

* niewłaściwe skreślić

................................. (miejscowość i data)

......................................................... (podpis pracodawcy lub osoby reprezentującej pracodawcę albo osoby upoważnionej do składania oświadczeń w imieniu pracodawcy)