Ropniak opłucnej

(łac. empyema pleurae) - nagromadzenie w jamie opłucnej wysięku ropnego, w którym przeważają rozpadające się leukocyty wielojądrzaste.

Przyczyny:

-przejście zakażenia z płuc w zapaleniu płatowym lub odoskrzelowym,

-zropienie początkowo jałowego wysięku lub krwiaka,

-przejście zakażenia ze ściany klatki piersiowej lub okolicy podprzeponowej.

Obraz kliniczny

-ciężki stan,

-niewydolność oddechowa,

-duszność,

-wysoka gorączka.

Metody diagnozowania

Badanie fizykalne wykazuje w obszarze przylegania płuca lub klatki piersiowej w miejscu płynu oraz osłabienie lub zniesienie szmeru oddechowego. Badanie radiologiczne uwidacznia zacienienie charakterystyczne dla płynu. Punkcja wykazuje ropny charakter wysięku. Stosuje się również do badania bakteriologiczne i cytologiczne.

Leczenie

W początkowym stadium ściana ropniaka jest cienka, co umożliwia łatwe odessanie ropy. W ropniaku przewlekłym (grubościennym) warunkiem wyleczenia jest zlikwidowanie jamy poprzez usunięcie grubej ściany ropniaka. Ropniak powinien być leczony wcześnie i intensywnie antybiotykami i punkcjami, a jeśli ropa jest gęsta i trudna do usunięcia igłą, należy ją usuwać drenażem zamkniętym lub ssącym. W ropniaku przewlekłym pozostaje już tylko postępowanie operacyjne.

Rak płuca

(inaczej rak oskrzela) - najczęstszy nowotwór złośliwy, na który umiera rocznie na całym świecie 1,3 mln osób. Jest jednym z najgorzej rokujących nowotworów. Stanowi najczęstszą przyczynę zgonów z powodu raka u mężczyzn i jest na 2. miejscu pod tym względem u kobiet. Obecny stan wiedzy wskazuje na to, że największy wpływ na ryzyko zachorowania na raka płuca ma długoterminowe narażenie na wdychane karcynogeny, a zwłaszcza dym tytoniowy. Wydaje się, że w rzadkich przypadkach zachorowań na raka płuca u osób, które nigdy nie paliły do zachorowania dochodzi najczęściej przez połączenie czynników genetycznych oraz ekspozycji na bierne palenie. Poza tym radon oraz zanieczyszczenie powietrza, także mają wpływ na powstawanie raka płuca.

Podział kliniczny

Klinicznie wyróżniamy dwa typy pierwotnych nowotworów złośliwych płuc:

Rak drobnokomórkowy (SCLC) - nienadający się do leczenia operacyjnego, nieco lepiej poddający się leczeniu chemicznemu i (lub) napromieniowaniu (około 17% - 25%). Charakteryzuje się ponadto szybkim wzrostem i wczesnym tworzeniem przerzutów.

Rak niedrobnokomórkowy (NSCLC) - oporny na chemioterapię, natomiast nadający się do leczenia operacyjnego (około 75% - 80%) i radioterapii.

Rak płaskonabłonkowy (SCC) (około 31%- 40%, wg Harrisona 29% )

Gruczolakorak (AC) (około 25% - 29%), w tym rak pęcherzykowokomórkowy oskrzeli

Rak wielkokomórkowy (LCC) (około 10%)

Palenie Tytoniu

Najbardziej znanym czynnikiem ryzyka zachorowania na raka płuc jest palenie tytoniu. Uważa się, że ponad 90% przypadków tej choroby związanych jest z kancerogennym działaniem dymu tytoniowego. Ryzyko zachorowania podnosi także palenie bierne. W dymie tytoniowym występuje ponad 3000 rakotwórczych substancji, należą do nich chlorek winylu, metan, chinolina, hydrazyna, alkaloidy, akroleina, węglowodory aromatyczne, metale ciężkie (np. kadm, ołów, nikiel, polon) oraz szereg różnorodnych amin, fenoli, alkoholi, estrów, eterów, aldehydów czy amidów. Ponadto w skład dymu wchodzą toksyczne gazy takie jak tlenek węgla, cyjanowodór, formaldehyd, amoniak, dwutlenek azotu.

Głównymi kancerogenami są węglowodory aromatyczne (benzopiren, dibenzoantracen), które powodują mutacje antyonkogenu. Ryzyko wystąpienia raka płuca jest zależne od liczby wypalanych papierosów w ciągu doby, a także od czasu trwania nałogu.

Inne

Innym istotnym czynnikiem zwiększającym ryzyko zachorowania na raka płuca jest narażenie zawodowe na szkodliwe substancje m.in.

-azbest

-chrom

-arsen

-krzemionkę

-radon

-węglowodory aromatyczne, a szczególnie wielopierścieniowe węglowodory aromatyczne

promieniowanie jonizujące

Znaczenie mają ponadto:

-zanieczyszczenie środowiska, a zwłaszcza powietrza

-czynniki dziedziczne

Objawy

Objawy podmiotowe

Objawy raka płuca pojawiają się często dopiero w zaawansowanym stadium choroby; w większości przypadków są to objawy niecharakterystyczne.

Objawy związane z naciekaniem oskrzeli, tkanki płucnej i innych struktur klatki piersiowej

-przewlekły kaszel (najczęstszy objaw)

-duszność

-ból w klatce piersiowej

-krwioplucie

-powtarzające się zapalenie płuc

-zespół żyły głównej górnej

-zespół Hornera (przy guzie Pancoasta)

-zaburzenia rytmu serca (świadczą o naciekaniu serca)

-chrypka (związana z naciekaniem nerwu krtaniowego wstecznego)

Objawy przerzutów odległych

-objawy przerzutów do kości - ból kości, złamania patologiczne

-objawy przerzutów do mózgu - ból głowy, drgawki, zaburzenia równowagi, zaburzenia czucia, niedowłady, zaburzenia osobowości

-objawy przerzutów do wątroby - ból brzucha, nudności, spadek masy ciała, żółtaczka

Zespoły paraneoplastyczne (paranowotworowe)

-zespół Cushinga

-SIADH

-hiperkalcemia

-ginekomastia

-wzrost stężenia kalcytoniny we krwi

-zwiększone stężenie LSH i FH

-hipoglikemia

-nadczynność tarczycy

-zespół rakowiaka

-zapalenie wielomięśniowe i skórnomięśniowe

-toczeń rumieniowaty układowy

-twardzina układowa

-encefalopatia

-zespół Lamberta-Eatona

-osteodystrofia przerostowa (osteoartropatia przerostowa)

-palce pałeczkowate

-objaw Trousseau

-DIC

-niedokrwistość

-kłębuszkowe zapalenie nerek

-zespół nerczycowy

Objawy w badaniu przedmiotowym

-osłuchowe i opukowe cechy niedodmy, nacieku, płynu w jamie opłucnowej

-powiększenie węzłów chłonnych

-powiększenie wątroby

-nieprawidłowości w badaniu neurologicznym

-palce pałeczkowate

-cechy wyniszczenia

Badania dodatkowe

Diagnostyka obrazowa

W rozpoznawaniu i monitorowaniu przebiegu raka płuca wykorzystuje się następujące badania obrazowe:

Badanie RTG klatki piersiowej

Zmiany radiologiczne w raku płuca:

-cień okrągły w miąższu płuca

-niedodma

-powiększenie węzłów chłonnych wnęk lub śródpiersia

-obecność płynu w jamie opłucnowej

-przerzuty do kości i zmiany związane z bezpośrednim nacieczeniem kości przez guz

-uniesienie kopuły przepony po stronie guza związane z porażeniem nerwu przeponowego

Prawidłowy obraz RTG klatki piersiowej nie wyklucza raka płuca.

Tomografia komputerowa klatki piersiowej

-spiralna tomografia komputerowa

-tomografia komputerowa wysokiej rozdzielczości (HRCT) - badanie wykorzystywane tylko w ocenie miąższu płuc

-wielorzędowa tomografia komputerowa

Pozytonowa tomografia emisyjna (PET i PET-CT)

Badanie szczególnie przydatne w:

-ocenie przerzutów do węzłów chłonnych śródpiersia,

-ocenie zasięgu nowotworu w ognisku niedodmy,

-poszukiwaniu przerzutów poza klatką piersiową,

-w kwalifikacji do leczenia operacyjnego,

-w określaniu obszaru napromieniania guza.

Dostępność tego badania w Polsce jest niewielka (aparaty do PET znajdują się w Bydgoszczy, Gliwicach, Warszawie i we Wrocławiu.

Oprócz ograniczonej dostępności (rok 2008), wysokiej ceny badania, dochodzi zagadnienie interpretacji wyników PET, która będąc metodą bardzo czułą potrafi niekiedy stwarzać problemy diagnostyczne (zdarzają się niekiedy wyniki fałszywie dodatnie).

Bronchoskopia

Badanie bronchoskopowe umożliwia m.in.:

-ocenę zasięgu guza na ekranie monitora,

-pobranie wycinków do badań histopatologicznych,

-pobranie popłuczyn oskrzelowych do badania cytologicznego,

-wykonanie wewnątrzoskrzelowego badania ultrasonograficznego z biopsją okołooskrzelowych węzłów chłonnych.

Badania morfologiczne

Badania te służą wykrywaniu komórek nowotworowych w różnego typu materiale tkankowym:

-plwocina,

-płyn z jamy opłucnej,

-materiał uzyskany z biopsji przezskórnej płuca,

-materiał uzyskany z biopsji wykonanych podczas badań endoskopowych (bronchoskopia, mediastinoskopia, wideotorakoskopia),

-materiał z biopsji obwodowych węzłów chłonnych.

Wykorzystanie badań morfologicznych ma też znaczenie w opracowaniu metod wczesnego wykrywania raka płuca. Prowadzone były między innymi badania, na podstawie których uznano, że wykazana metodami immunohistochemicznymi nadekspresja białka p-53 w ogniskach dysplazji, w materiale pobranym z nabłonka oskrzela w trakcie bronchoskopii, może być wykorzystywanym klinicznie markerem wczesnego raka.

Badania laboratoryjne

Znaczenie tych badań w diagnostyce raka płuca jest niewielkie. Wykonuje się:

podstawowe badania laboratoryjne takie jak: morfologia krwi z rozmazem, badanie aktywności transaminaz, badanie wydolności nerek, parametry stanu zapalnego np. CRP

markery nowotworowe(korzyści z tego badania są ograniczone)

CEA

NSE (w raku drobnokomórkowym)

SCC (w raku płaskonabłonkowym)

CYFRA21.1 (w raku płaskonabłonkowym)

Leczenie

Leczenie niedrobnokomórkowego raka płuca

Metoda leczenia zależy od:

-stopnia zaawansowania

-stopień I i II - leczenie operacyjne i chemioterapia po operacji

-stopień IIIA - leczenie operacyjne oraz ewentualnie chemioterapia lub radioterapia przed operacją

-stopień IIIB - radioterapia ewentualnie połączona z chemioterapią

-stopień IV - chemioterapia paliatywna lub leczenie objawowe

-wydolności narządów organizmu człowieka

-ogólnego stanu pacjenta

Leczenie operacyjne

Jest to podstawowa metoda terapii w stopniu I i II zaawansowania oraz w niektórych przypadkach stopnia IIIA (stopień ten stanowi tzw. granicę operacyjności, uważa się, że bardziej zaawansowane stadia choroby w zdecydowanej większości przypadków nie kwalifikują się już do leczenia chirurgicznego). Zabieg operacyjny polega na doszczętnej resekcji guza wraz z otaczającym miąższem płucnym. Wyróżnia się zabiegi operacyjne o różnym zakresie:

-lobektomia - usunięcie płata płuca (najczęstszy zabieg),

-pneumonektomia - usunięcie całego płuca,

-segmentektomia - usunięcie segmentu płuca (wykonywana najrzadziej, głównie u chorych z guzem w stopniu T1 lub T2 i jednocześnie N0).

Ocena stopnia doszczętności resekcji:

R0 - doszczętność makroskopowa oraz mikroskopowa

R1 - brak doszczętności w badaniu mikroskopowym

R2 - brak doszczętności w badaniu makroskopowym

Doszczętność makroskopowa oznacza pewność co do usunięcia całego guza na podstawie oceny dokonanej za pomocą wzroku. Oceny tej dokonuje chirurg w czasie operacji lub patomorfolog podczas wstępnego oglądania materiału operacyjnego. Natomiast doszczętność mikroskopowa oznacza brak stwierdzenia komórek nowotworowych w badaniu histopatologicznym w linii wycięcia usuniętej tkanki z zachowaniem odpowiedniego marginesu tkanki zdrowej między nowotworem a linią cięcia.

Radioterapia

Metoda leczenia u chorych niezakwalifikowanych z różnych względów do operacji. Stosuje się radioterapię radykalną, której celem jest całkowite zniszczenie komórek nowotworowych oraz radioterapię paliatywną służącą zmniejszeniu wymiarów guza, a przez to poprawie komfortu życia pacjenta przez zmniejszenie nasilenia dolegliwości.

Zastosowanie w leczeniu niedrobnokomórkowego raka płuca mają następujące typy radioterapii radykalnej:

-teleradioterapia z zastosowaniem dodatkowych metod

-radioterapia konformalna - polega na dopasowaniu za pomocą specjalnych programów komputerowych obszaru napromieniania do kształtu i położenia guza

-hiperfrakcjonowanie - podawanie kilku dawek promieniowania w ciągu doby

-brachyterapia

Chemioterapia

Starsze leki stosowane w monoterapii lub leczeniu skojarzonym raka płuca to między innymi: cisplatyna, karboplatyna, mitomycyna, ifosfamid, winblastyna, erlotynib.

Chemioterapeutyki nowej generacji stosowane w leczeniu niedrobnokomórkowego raka płuca to taksany (paklitaksel oraz docetaksel), winorelbina i gemcytabina. Stosowane nawet w monoterapii wykazują większą siłę działania niż leki starsze podawane w skojarzonych schematach leczenia. Winorelbina oraz gemcytabina są ponadto lepiej tolerowane przez pacjentów. Uważa się, że wzrost skuteczności nowoczesnych leków może wiązać się nie tylko z ich właściwościami, ale również z możliwością indywidualnego doboru programu leczenia w zależności od oceny czynników molekularnych, lepszą niż w przeszłości diagnostyką, dobrym leczeniem wspomagającym.

Leczenie skojarzone

Łączy się chemioterapię z radioterapią co wydłuża przeżycie, ale zwiększa toksyczność leczenia. Chemioterapię lub radioterapię można również łączyć z leczeniem operacyjnym (systemowe leczenie nowotworów).

Inne metody terapii

laseroterapia

krioterapia

fototerapia

Leczenie przerzutów

przerzuty do kości - napromienianie okolicy guza przerzutowego

przerzuty do mózgu - naświetlanie lub leczenie neurochirurgiczne

zespół żyły głównej górnej - radioterapia

rozsiew nowotworu do wielu narządów drogą krwi - chemioterapia

W każdym przypadku należy pamiętać o stosowaniu leków przeciwbólowych zgodnie z zasadami leczenia bólu nowotworowego.

Leczenie drobnokomórkowego raka płuca

Podstawą leczenia tej najbardziej agresywnej postaci raka płuca jest chemioterapia. Najczęściej stosuje się następujące, silnie działające cytostatyki: cisplatyna, etopozyd, cyklofosfamid, doksorubicyna, winkrystyna. Ważną rolę odgrywa lek pomocniczy - ondansetron który hamując odruchy wymiotne poprawia komfort chorego. W wielu przypadkach konieczne jest podanie czynnika wzrostu granulocytów, celem zwalczenia neutropenii. Chemioterapeutyki zwykle podaje się w skojarzeniu przez kilka miesięcy. Pomimo dobrej odpowiedzi na leczenie rokowanie jest poważne. Wiąże się to ze znacznym stopniem złośliwości nowotworu i działaniem ubocznym cytostatyków, szczególnie ich mielotoksyczności.

Istnieją hipotezy o możliwym, korzystnym wpływie heparyny drobnocząsteczkowej u chorych na drobnokomórkowego raka płuca, przyjmujące taką biologiczną przesłankę, że te leki mogą mieć większą skuteczność przeciwnowotworową w zakresie hamowania angiogenezy i szerzenia się nowotworu na wcześniejszych etapach choroby.

Oceny skuteczności chemioterapii dokonuje się za pomocą systemu RECIST wyróżniając remisję całkowitą, częściową, stabilizację lub progresję choroby:

remisja całkowita - ustąpienie wszystkich zmian nowotworowych,

remisja częściowa - zmniejszenie wymiarów wszystkich zmian nowotworowych o ≥ 30% przez ≥ niż 4 tygodnie,

progresja - powiększenie się przynajmniej jednej zmiany o > 20% lub pojawienie się nowej zmiany,

stabilizacja - wszystkie pozostałe przypadki.

Leczenie postaci ograniczonej

chemioterapia

napromienianie ogniska pierwotnego nowotworu wraz z regionalnymi węzłami chłonnymi

leczenie skojarzone: chemioterapia i radioterapia

profilaktyczne napromienianie mózgu w przypadku remisji całkowitej

Leczenie postaci rozsianej

Stosuje się chemioterapię paliatywną, o ile nie ma przeciwwskazań.

Rokowanie

Rak płuca jest nowotworem rokującym źle. Wynika to głównie z powodu wykrycia choroby w zaawansowanym stadium i dużej złośliwości samego nowotworu. Odsetek przeżyć 5-letnich jest niższy niż 10%. W przypadku raka niedrobnokomórkowego za jedyną, dającą szansę na całkowite wyleczenie metodę terapii, uznaje się prawidłowo przeprowadzony zabieg operacyjny. W stopniu I odsetek 5-letnich przeżyć wśród pacjentów operowanych sięga 70%, ale chorzy z tak niskim stopniem zaawansowania choroby stanowią mniejszość. W stopniu IIIA (granica operacyjności) wspomniany odsetek wynosi maksymalnie 30%. W stopniu IV przeżycia 5-letnie się nie zdarzają. Rak drobnokomórkowy od samego początku rokuje bardzo źle, 5 lat przeżywa około 2% chorych. Nawet w przypadku pomyślnego rokowania skutkiem agresywnego leczenia jest poważne upośledzenie wydolności organizmu, co rodzi niepełnosprawność i niezdolność do pracy.

Ropień

(łac. abscessus) jest to ostro odgraniczone zbiorowisko ropy w przestrzeni tkankowej, dające objawy bólowe.

Przyczyny

Przyczyną ropnia jest zakażenie mieszane spowodowane gronkowcami i beztlenowcami. Ropa powstaje na skutek rozpuszczenia mas martwiczych oraz bakterii przez granulocyty i makrofagi, które następnie same ulegają lizie doprowadzając do uwolnienia do otoczenia aktywnych form enzymów proteolitycznych.

Objawy

Może powstać zarówno w tkankach miękkich, jak i w kości. Specyficzne lokalizacje i typy ropni:

-ropień podprzeponowy

-ropień wątrobowy

-ropień płuca

-ropień języka

-ropień okołowierzchołkowy

-ropień podokostnowy

-ropień podśluzówkowy

-ropień mózgu

-ropień Brodiego

-zapalenie wyrostka sutkowatego

Gdy znajduje się w pobliżu powłok ciała rozpoznaje się go po bólu, zaczerwienieniu i uciepleniu a także po objawie chełbotania (wyczuwa się pod palcami przesuwanie się płynu).

Leczenie

Samoistne wyleczenie ropnia należy do rzadkości. Może on opróżnić się samoistnie na zewnątrz przez martwiczy odcinek skóry bądź błony śluzowej lub do światła jelita w przypadku ropnia brzucha. Zasadniczym leczeniem ropnia jest nacięcie i założenie drenów i sączka by umożliwić odpływ ropy. Niekiedy podawanie jednocześnie leków przeciwbakteryjnych (np. pochodnych penicyliny i metronidazolu) może prowadzić do wyleczenia ropnia.

Przeciwwskazania do masażu w układzie oddechowym:

-Gruźlica

-Stany zapalne ostre (zapalenie płuc, oskrzeli)

-Choroby zakaźne

-Zmiany nowotworowe

-Dychawica oskrzelowa w czasie napa

Wskazania w chorobach układu oddechowego:

-rozedma płuc

-niedodma płuc

-przewlekły nieżyt oskrzeli

-astma oskrzelowa w okresie międzynapadowym

-stany po zabiegach torakochirurgicznych

-stany po zapaleniu płuc i oskrzeli

STANY

KLINICZNE

---