………………., dnia…………. (miejscowość) (data) Nr protokołu………………….
PROTOKÓŁ Kontroli kanałów spalinowych ……………………………………………………………………… (nazwa obiektu)
położonego
……………………………………………………………………… (adres obiektu) (właściciel budynku)
przeprowadzonej w dniach: ……………………………………………………………………… (data przeprowadzonej kontroli)
Właściciel lub użytkownik budynku……………………………………….
Wykaz osób przeprowadzających kontrolę: 1. ……………………………………… specjalność:……………………….. 2. ……………………………………… specjalność:………………………..
Data ostatniej kontroli …….………………………………………. 2. Liczba kondygnacji……………………………...; wysokość budynku………………………….. 3. Zakres kontroli……………………………………………………………………………………. .................................................................................................................................. Wyniki kontroli:
Lp Zakres kontroli stwierdzone nieprawidłowości
1
prawidłowy nieprawidłowy
2 Przebieg kanałów
3 Drożność kanałów
4 Szczelność kanałów
5 Sposób połączenia z przewodami spalinowymi
6 Drzwiczki rewizyjne |
*Zaznaczyć prawidłowe
Uwagi i zalecenia pokontrolne:
Wnioski komisji: Kanały spalinowe nadają się*, nie nadają się* do użytkowania……………… ……………………………………………………………………………………...
* niepotrzebne skreślić
Data kolejnego przeglądu…………………………………………………..
Numer i rodzaj uprawnień osoby sporządzającej protokół……………….
Dane i podpis osoby sporządzającej protokół………………………….
Data sporządzenia protokołu……………………………………………
|